Come si è già accennato, il materiale su cui si basa il lavoro terapeutico è rappresentato da tutto ciò che fa parte del patrimonio di esperienza soggettiva: sintomi, vissuti, comportamenti, interazioni quotidiane, ricordi, sogni, fantasie, riflessioni, documenti, scritti, ecc. Nel privilegiare la totalità del patrimonio interiore e dell'esperienza reale del paziente, l'approccio dialettico condivide il ruolo assegnato dalla psicoanalisi tradizionale alla soggettività conscia e inconscia. Ma, rispetto a questa, esso se ne differenzia per il peso accordato alla teoria dei bisogni, al carattere strutturale del conflitto psicopatologico e agli aspetti interattivi che lo determinano.

Se la predisposizione, riconducibile per lo più, come si è detto, ad un corredo cognitivo e emozionale particolarmente ricco, ha un peso non insignificante che vale a spiegare perchè, dato lo stesso ambiente evolutivo o interattivo, un soggetto piuttosto che un altro vada incontro ad una scissione del patrimonio dei bisogni, il ruolo dei fattori ambientali è fuor di dubbio. Essi vanno accuratamente _ ricostruiti al fine di illuminare l'interazione che ha prodotto la matrice del conflitto. Dal punto di vista dialettico, l'ambiente però non è riducibile ai rapporti interpersonali. Esso rappresenta il contesto socio-storico culturale nella sua totalità, che impregna le soggettività.

La trascurataggine delle pratiche terapeutiche correnti riguardo a questo aspetto è sorprendente, tanto più se si considera il fatto che le scienze umane e sociali hanno messo in luce inconfutabilmente che non solo il modo di pensare ma anche quello di sentire degli individui è profondamente influenzato dalla cultura cui essi appartengono, e che esse - dall'antropologia di Lévj-Strauss alla nuova storia - hanno dato pregnanza al concetto di inconscio sociale.

Dai casi riportati in precedenza, risulta già abbastanza chiara la modalità interpretativa propria della terapia dialettica. L'elaborazione del materiale avviene in virtù di una procedura costante. Si cerca anzitutto di individuare, tra i vari livelli dell'esperienza soggettiva, gli aspetti fenomenici che attestano l'espressione di un conflitto strutturale. Questi aspetti vengono poi interpretati in termini psicodinamici, in maniera tale che risulti chiara la scissione dei bisogni che li sottende. Allorchè il paziente prende coscienza di questa scissione, si pone il problema di illuminarne la genesi ricostruendo la storia interiore e sociale del soggetto. Tale ricostruzione comporta pressochè costantemente la necessità di interrogarsi sulla visione del mondo delle persone con cui il soggetto ha interagito nel corso delle fasi evolutive. Si ritorna infine al conflitto strutturale per mettere a fuoco i sistemi di valore che lo sottendono e per analizzarli criticamente nelle loro valenze ideologiche e filosofiche.

Ciò che distingue l'approccio dialettico da ogni altra tecnica è il frequente passaggio discorsivo dal particolare all'universale e viceversa, e la tendenza a generalizzare l'esperienza soggettiva. Capita di frequente che l'analisi di un sintomo o di un vissuto si apra repentinamente su tematiche - scientifiche e filosofiche - di grande portata. In tal caso, anzichè essere ritenute non pertinenti, tali tematiche vengono affrontate e messe in discussione (cfr. Cap XI). Capita ancor più di frequente che l'esperienza del soggetto, in ciò che essa ha di strutturale, viene ricondotta e comparata con altre esperienze. In entrambi i casi la reazione dei pazienti è solitamente di sconcerto, poichè è inveterata l'abitudine di considerare la propria soggettività come unica e irripetibile. Questo narcisismo coscienzialista va frustrato poichè i conflitti strutturali, come si è detto già più volte, determinano, a livello di sintomi, di vissuti e di comportamenti, degli effetti ricorrenti e inequivocabili.

Forniremo ora un'antologia esemplare di situazioni analizzate con la metodologia dialettica.

1) Sintomi

Cap. VIII IL LAVORO TERAPEUTICO (4)

B. L'evoluzione per crisi

Una regola che, nel corso della terapia dialettica, non è mai smentita riguarda l'evoluzione dell'esperienza che avviene per crisi successive ciascuna delle quali precede un salto di qualità che coincide con un equilibrio soggettivo di livello superiore. Questa regola è di estremo interesse sia teorico che pratico. Sotto il profilo teorico, essa conferma l'organizzazione strutturale del conflitto e la sua natura dinamica riconducibile alla teoria delle catastrofi.

Sotto il profilo pratico, l'evoluzione per crisi rappresenta un'amara sorpresa per i pazienti (e spesso più ancora per i loro familiari) che può essere alleviata dall'anticipare tale necessità nella fase d'avvio della terapia, nel corso della quale si realizza quasi sempre un consistente miglioramento, e dal sottolineare il fatto che ogni crisi può consentire di capire più in profondità la dinamica del conflitto.

Il lavoro terapeutico dialettico è orientato a far prendere coscienza al soggetto del conflitto strutturale che sottende la sua esperienza, dei significati inerenti le polarità conflittuali e dell'estensione, più o meno invasiva, del conflitto nell'organizzazione della vita. Mentre la definizione del conflitto strutturale è abbastanza precoce, poichè - come si è detto - si realizza nella fase preliminare, la scoperta dei significati inerenti le polarità conflittuali e soprattutto la presa di coscienza dell’estensione del conflitto è lenta e graduale. Per esempio, l’analisi di un rituale pone rapidamente di fronte al fatto che la volontà soggettiva deve piegarsi a regole, più o meno ragionevoli, il cui rispetto scongiura una catastrofe per il soggetto stesso o per qualcuno che gli è caro. Ma il prendere coscienza che quelle regole fondano la loro efficacia costrittiva su di un potere che trascende il soggetto e lo tiene sotto controllo in quanto dotato di capacità di rappresaglia, quindi su di un potere a cui il soggetto attribuisce una volontà indipendente dalla sua avviene, non senza resistenze, nel corso del tempo. Capire infine che il rigido controllo assicurato dai rituali esprime, in ultima analisi, una paura profonda della libertà vissuta come incontrollabile e che tale paura postula una connivenza soggettiva, la quale è la matrice della necessità di essere controllati dall’esterno, è un ulteriore progresso che costa molto in termini emozionali. Il superamento di questa paura, infine, non comporta solo la presa di coscienza del suo significato e della sua genesi, bensì la capacità di agire la propria libertà affrancandosi dai rituali e dando a se stessi la prova di poter amministrare la propria libertà.

Se si tiene conto del procedere del lavoro terapeutico, non si stenta a capire perchè la terapia dialettica procede per crisi periodiche intervallate da fasi di relativo equilibrio. Le crisi si producono per molteplici motivi.

Talora esse sono riconducibili alla rabbia evocata da una ricostruzione dell'esperienza personale che pone in luce un concorso di variabili casuali - costituzionali, soggettive, ambientali - che, nel loro complesso, sembrano rappresentare a posteriori una trappola fatale. La rabbia promuove spesso comportamenti aggressivi nei confronti dei familiari e dei comportamenti di rottura rispetto ad un modo di essere che viene vissuto come non conforme alla libertà personale.

In altre situazioni la crisi sopravviene allorchè alcuni aspetti dinamici, semplicemente compresi, vengono vissuti immediatamente nella loro incidenza coercitiva.

In altre situazioni ancora, la crisi assume una singolare configurazione ossessiva caratterizzata dal fatto che il soggetto sente di non potere restaurare l’inconsapevolezza riguardo alla sua condizione preesistente e nel contempo di non poterla cambiare.

Si danno poi crisi di rigetto che concernono passaggi rischiosi che, dal punto di vista terapeutico, vengono previsti e proposti come obbligati. Tali crisi si intrecciano quasi sempre alla consapevolezza del conflitto in gioco e all’intuizione della responsabilità soggettiva inerente l’ammninistrazione dello stesso.

Si dà anche un'ulteriore circostanza critica, che è la più paradossale. Essa si realizza allorchè il soggetto ha bisogno di verificare la propria libertà sospendendo tutti i doveri sociali e gli impegni, e immergendosi in una sorta di inerzia totale.

Quest’ultimo caso merita una riflessione che, per alcuni aspetti, può essere generalizzata. Nell’ottica della neo-psichiatria, il sopravvenire di un ritiro dal mondo e del rifiuto di ogni impegno dopo una crisi psicotica acuta viene interpretato come un indice prognostico negativo, come la prova di un’evoluzione processuale, che si tenta di rallentare con interventi farmacologici massicci. Tali interventi non valgono a riabilitare il paziente ma di fatto, per gli effetti diretti e collaterali dei farmaci, inattivano le potenzialità sia intellettive che emozionali sicchè, allorquando la dinamica opposizionistica si esaurisce, il paziente non è in grado di riprendere il corso della sua vita. Si realizza per ciò, in non pochi casi, il passaggio da una situazione dinamica ad una di precoce cronicità.

Analoghe considerazioni si possono fare per numerose crisi psicopatologiche che hanno un significato evolutivo ma che vengono regolarmente equivocate dai neo-psichiatri come indiziarie di un peggioramento della malattia e trattate di conseguenza.

2) Il problema delle resistenze al trattamento

Tranne casi piuttosto rari, nel corso del trattamento dialettico ci si imbatte sempre, prima o poi, in vissuti o in comportamenti che sembrano attestare una resistenza che il soggetto oppone al trattamento stesso. Si possono distinguere due modalità fondamentali attraverso le quali la resistenza si manifesta.

La prima si esprime sotto forma di un atteggiamento perennemente scettico nei confronti della terapia, ipercritico, contestatario per quanto concerne le interpretazioni e talora verbalmente aggressivo nei confronti del trerapeuta. Questa circostanza si presenta spesso allorchè i soggetti, particolarmente gli adolescenti e i giovani, si sentono costretti a sottoporsi al trattamento per sedare le ansie dei genitori o per ottenere dalla loro accondiscendenza qualche vantaggio secondario.

Questa stessa resistenza può comparire anche in soggetti adulti che avviano spontaneamente il trattamento. In tale caso essa è quasi sempre l’equivalente di un opposizionismo radicale che rivela un’incoercibile paura di essere influenzati.

La seconda modalità si esprime viceversa attraverso una partecipazione al rapporto apparentemente buona e attiva, che sembra coincidere con la volontà di cambiare. Essa è attestata però dal fatto che, mentre il processo di comprensione della storia interiore procede e viene acquisito soggettivamente, nella realtà della vita quotidiana non sopravviene alcun cambiamento. In tali casi ci si riferisce di solito o a un processo di razionalizzazione, per cui le interpretazioni vengono capite ma non vissute, o ad una presunta volontà del paziente di non guarire. I tentativi di isolare emozionalmente i contenuti delle interpretazioni terapeutiche, in effetti, si pongono, quasi sempre in rapporto ad una struttura ossessiva, ma vengono facilmente scalzati dalla tecnica dialettica in virtù del suo orientamento attivo che mira al cuore del problema.

La volontà di non guarire è una formula mediocre adottata talora da terapeuti incapaci di tollerare le frustrazioni. Nella realtà clinica si danno situazioni che sembrano comprovarla, ma un’analisi più approfondita rivela una serie di motivazioni complesse.

In alcuni casi, è in gioco infatti la scrupolosità, la paura di danneggiare qualcuno in conseguenza di un cambiamento di atteggiamento o di vita.

In altri casi, il cambiamento è ostacolato dalla convinzione di danneggiare se stessi irreversibilmente.

Oltre alla paura di danneggiare gli altri o se stessi, occorre considerare la resistenza paradossale legata ad un vissuto profondo che identifica nella scissione conflittuale, e dunque nella possibilità di operare decisioni e di agire comportamenti antitetici, un’espressione di libertà. Massimamente evidente negli ossessivi che, pur sconvolti dalla loro cattiveria interiore, sono terrorizzati dall’idea di poter rientrare definitivamente nella loro pelle di esseri sensibili perdendo un’indispensabile difesa e diventando inermi, questa resistenza si esprime anche nel corso di esperienze isteriche allorchè è chiaro che il passare dalla dipendenza fusionale al rigetto della relazione, dall’amore all’odio, dalla tenerezza al sadismo viene vissuto come espressione di un’identità che, rifiutando un rapporto univoco con la realtà, rimane aperta a ogni possibile modo di essere. In questi casi il cambiamento urta quasi sempre contro l’angoscia di una definizione irreversibile di sè che potrebbe essere del tutto alienata.

C’è da considerare infine la resistenza opposta dal bisogno inconscio di punizione e di riparazione, che spesso è molto difficile da sormontare poichè evoca il timore di una rappresaglia superstiziosa.

Cap. IX CRISI ACUTE E PSICOSI

La neopsichiatria fonda gran parte della sua credibilità sui successi terapeutici che vanta nell'ambito delle situazioni psichiatriche gravi: le crisi acute e le psicosi. Tali successi sono legati all'uso massiccio degli psicofarmaci, la cui adozione, che risale ormai a circa cinquant'anni fa, viene proposta come l'unica autentica rivoluzione avvenuta in ambito psichiatrico che avrebbe realizzato i sogni dei precursori, i padri fondatori della psichiatria come branca della medicina. Il tentativo attualmente in atto di estendere a tutto l'universo del disagio psicologico il paradigma organicistico, privilegiando in assoluto la terapia farmacologica, fa leva su quei successi.

Occorre intanto restaurare una verità storica. L'uso dei neurolettici negli ospedali psichiatrici negli anni '50 conseguì effettivamente dei risultati rilevanti. Ma intanto tali risultati, a posteriori, vanno riferiti solo in parte agli effetti allucinolitici: l’agitazione psicomotoria da cui molti pazienti furono liberati era infatti meno il prodotto della malattia che dell’istituzionalizzazione. In secondo luogo, essi furono dovuti agli effetti sintomatici dei neurolettici, che resero i pazienti più trattabili e più comunicativi, non meno che al mutato atteggiamento degli operatori nei loro confronti. Gli psichiatri ripresero a frequentare i padiglioni e a parlare con i pazienti per verificare l'effetto delle nuove cure; ricominciarono, sia pure in un'ottica oggettivante, a interessarsi a loro. Gli infermieri furono impegnati a redigere con maggiore cura i loro diari e, quindi, ad osservare con più attenzione i comportamenti dei pazienti. La maggiore docilità e comunicatività di questi indusse inoltre in loro un atteggiamento più umano. Esauritasi la ‘sperimentazione’ farmacologica, che tra l’altro costò un numero imprecisato di vittime degli effetti tossici, la standardizzazione delle cure e il disinteresse degli operatori sanitari e parasanitari indusse una regressione _ tanto grave da promuovere, nel corso degli anni sessanta, il movimento antistituzionale. Il potere limitato degli psicofarmaci è attestato dal fatto che, all’avvio di questo movimento, nonostante l’uso corrente negli ospedali psichiatrici di dosaggi farmacologici massicci, il ricorso alle contenzioni fisiche, sintomo dell’insufficienza della camicia di forza chimica, era diffusissimo.

L' equivoco di attribuire al trattamento farmacologico tutti i miglioramenti riscontrati trovò la sua massima espressione nel corso della sperimentazione coeva dell'insulinoterapia, che, dopo eclatanti successi, venne abbandonata allorchè risultò chiaro che la cura funzionava solo per effetto del 'maternage' cui essa obbligava gli operatori: maternage che, animato in una prima fase dall'interesse sperimentale, si era poi tradotto in un trattamento tecnico, standardizzato, che ne aveva ridotto nettamente gli effetti terapeutici.

Questi richiami storici, che attestano l'importanza del rapporto psichiatra-paziente e in senso lato dei fattori ambientali, sono stati del tutto rimossi dalla neo-psichiatria che ripropone per le psicosi un trattamento oggettivante, incentrato per un verso sul difetto di coscienza di malattia e per un altro sull'identificazione dei sintomi con il processo morboso. Alla luce di questi presupposti, il trattamento standardizzato prevede l'uso massiccio di psicofarmaci nelle prime crisi al fine di ottenere la remissione dei sintomi. Sia che questa si realizzi o meno, il trattamento con psicofarmaci va comunque proseguito. Per os, se il paziente non si ribella al trattamento ad oltranza o se gli psicofarmaci possono essere somministrati dai familiari; per via iniettiva, utilizzando i farmaci depôt, altrimenti. I dosaggi vengono aggiustati in rapporto al decorso. Solitamente elevati, essi vengono incrementati ogniqualvolta si dà una riaccensione più o meno critica dei sintomi. La qualità di vita del paziente è ritenuta del tutto secondaria in rapporto all'esigenza di contenere e ritardare il decorso progressivo delle psicosi. Di conseguenza gli effetti collaterali degli psicofarmaci maggiori, soprattutto l'aumento di peso e il rallentamento delle funzioni psichiche, vengono ritenuti mali minori. E’ vero che la ricerca e la immissione sul mercato di nuovi antipsicotici mira alla riduzione degli effetti collaterali, i quali promuovono spesso un difetto di compliance da parte dei pazienti. Ma questo intento sembra riguardare esclusivamente gli effetti collaterali soggettivi. Per quanto concerne quelli oggettivi tende piuttosto ad affermarsi il principio per cui il fine - il contenimento del processo psicotico - giustifica i mezzi. Due esempi bastano a confermarlo. In ordine al presupposto per cui, in quasi tutti i casi di psicosi, sono presenti disturbi dell’umore, ai neurolettici viene associata la carbamazepina a dosaggi che incrementano il rischio di un’agranulocitosi fatale. Sempre più spesso inoltre, tra i neurolettici, si fa ricorso alla clozapina, una sostanza scoperta negli anni ‘80 ma non utilizzata clinicamente sino a pochi anni fa per la sua tossicità a tal punto elevata da comportare una mortalità statistica oscillante intorno allo 0,5% dei pazienti!

Dal punto di vista dialettico, questa impostazione del trattamento delle psicosi è _ irrazionale per molteplici aspetti. In primo luogo essa fa di tutt'erba un fascio. Nonostante le sottili distinzioni del DSM, che recepiscono l'esistenza di crisi psicotiche acute che non hanno un significato prognostico negativo, l'impostazione del trattamento neopsichiatrico standardizzato è univoco, e muove sempre dall'assunto che a sintomi maggiori corrispondano processi morbosi gravi. In secondo luogo, la remissione dei sintomi viene perseguita con un accanimento terapeutico del tutto fuori luogo allorchè la strutturazione psicopatologica, per esempio di un delirio, lascia pensare che esso abbia una funzionalità psicodinamica che lo rende refrattario ai farmaci. In terzo luogo, l'uso di dosaggi elevati e il loro incremento nel corso degli anni determina rapidi viraggi verso forme precoci di cronicizzazione che esitano, anche a livello giovanile, in uno stato di rassegnazione animato da una rivendicazione assistenzialista. La produzione di psicotici cronici di trent'anni che premono, con le famiglie, sulle strutture pubbliche per ottenere sussidi, pensioni di invalidità, redditi da lavori fittizi e assistenza continuativa ecc. sta diventando un problema sociologico di grande portata.

Opporre al modello standardizzato di trattamento neopsichiatrico delle psicosi un modello psicoterapeutico non ha gran senso. Se in tutto l'ambito del disagio psichico lo scarto tra potere esplicativo psicodinamico e efficacia terapeutica è rilevante, poichè l'efficacia dipende da una serie di variabili soggettive, familiari e socio-culturali non codificabili, al punto che essa si può definire in parte casuale, nell'ambito delle psicosi questo scarto diventa massimale. La strutturazione delle psicosi è tale da rendere quasi sempre trasparente la trama psicodinamica che le sottende. Ma questa trasparenza richiede solitamente un lungo lavoro per approdare a cambiamenti rilevanti, e ciò avviene piuttosto di rado. Ci si deve anzitutto interrogare su tale scarto.

Un primo problema di fondo è rappresentato dall’orientamento ingenuamente realistico della coscienza, avallato dalla cultura corrente d’impronta spiccatamente pragmatica. Il realismo ingenuo della coscienza, in conseguenza del quale pressochè tutti i vissuti soggettivi vengono immediatamente riferiti al mondo esterno e interpretati come rispecchiamento della realtà oggettiva, è un fatto universale. Cionondimeno è assolutamente sorprendente il fatto che la nostra cultura, nella cui storia la messa in crisi dello statuto della coscienza, avviata dalla filosofia e portata a compimento dalla psicoanalisi, data ormai da due secoli, rimanga vincolata alla banalità del senso comune irretito dall’affacciamento della coscienza sul mondo percettivo. Il superamento di questa banalità, per cui esse est percipi, dovrebbe avvenire a partire dalla scuola. Ma di una riforma che avvii una costruzione critica della coscienza e promuova la consapevolezza del suo essere un’interfaccia tra un mondo esterno e un mondo interno capace di produrre fenomeni mentali di ogni genere, comprese percezioni senza oggetto che sono peraltro onnipresenti a livello onirico, non v’è traccia anche nelle proposte più recenti. Ci si può chiedere se una riforma del genere varrebbe a rendere più semplice l’accesso alle psicosi predisponendo i pazienti a non ritenere squalificante il fatto di produrre delle allucinazioni. Si possono avanzare dubbi legittimi a riguardo ma sarebbe comunque meglio, per tutti, che la coscienza sociale e individuale assumesse, in rapporto ai fenomeni mentali, una flessibilità di cui attualmente difetta.

Un secondo problema è da ricondurre all’incombenza culturale del fantasma della follia e all’incidenza sociale di tale fantasma. Nonostante il contributo delle scienze umane e sociali, e in primis della psicoanalisi, che relativizzano il rapporto tra normalità e anormalità e ammettono uno spettro continuo tra di esse, la cultura corrente, per effetto soprattutto della psichiatria, continua a qualificare le due dimensioni come antitetiche e qualitativamente affatto diverse. In conseguenza di ciò la difesa della propria normalità viene a coincidere con la difesa della propria dignità e dell’appartenenza sociale. Non occorre molto a capire che numerosi psicotici, pur consapevoli delle loro sofferenze, devono negarle per paura di essere etichettati. La neo-psichiatria porta avanti, riguardo a questo problema, una propaganda inutile fondata sulla naturalizzazione della malattia mentale che andrebbe vissuta e affrontata come qualunque altra malattia. Il superamento del pregiudizio sociale nei confronti della malattia mentale sarebbe, da questo punto di vista, un progresso destinato a promuovere la compliance dei pazienti. Ma, indipendentemente dal fatto che tale compliance espone questi al rischio di subire accanimenti terapeutici di ogni genere, è assolutamente banale ritenere che le persone non siano in grado di distinguere tra le conseguenze di una malattia del fegato e di una attribuita al cervello. Tali conseguenze, per quanto riguarda quest’ultima, sono di certo pregiudiziali ma in gran parte riconducibili all’incidenza della cultura psichiatrica tradizionale.

Un terzo problema è infine rappresentato dalla funzionalità dinamica del delirio in qualunque sua espressione fenomenica. Tale funzionalità è da ricondurre agli assetti profondi della personalità che riconoscono scissioni conflittuali in rapporto alle quali il delirio, per quanto ciò possa apparire paradossale, rappresenta una soluzione di equilibrio anche se instabile. Un delirio persecutorio per esempio, pure protestato dal soggetto come invasivo e lesivo della sua dignità e della sua libertà, fa riferimento spesso ad un misconosciuto bisogno di controllo sociale, punitivo, riparativo o preventivo a seconda dei casi, che da un punto di vista dinamico rappresenta un bisogno assoluto. Un delirio di onnipotenza, per fare un altro esempio, rimedia di solito ad una persecuzione superegoica annichilente che, se non fosse compensata, porterebbe facilmente all’autodistruzione. Se ciò è vero la decapitazione farmacologica dei sintomi deliranti, quando essa non viene utilizzata per affrontare i conflitti di base, è un vantaggio relativo e transitorio. La persistenza dinamica del conflitto induce infatti necessariamente, a distanza di intervalli temporali più o meno rilevanti, recidive di maggiore gravità.

Questi aspetti, come sottolineano la necessità di un approccio culturale e psicodinamico alle psicosi, così consentono di comprendere le difficoltà oltremodo rilevanti che la pratica psicoterapeutica incontra. Solo di rado, per un insieme di circostanze congiunturali favorevoli, quegli aspetti possono essere affrontati e sormontati con successo. Per quanto rare comunque le esperienze psicotiche che ricavano un vantaggio rilevante dall’approccio terapeutico dialettico sono estremamente significative perchè contestano la natura processuale del disagio e realizzano delle possibilità che nulla vieta di pensare siano presenti in tutti i casi. Di una di tali esperienze occorre fornire un resoconto dettagliato.

Appare immediatamente evidente una contraddizione clamorosa. Per un verso A., avendo operato la scelta di un partner non conforme alle aspettative familiari, è pronta a sacrificare la sua felicità in nome dell’onore familiare; per un altro il delirio attesta che tale onore è già stato infangato da comportamenti molto più trasgressivi rispetto al matrimonio civile in questione.

Di per sé, la storia di A. può apparire banale se la si riconduce ad un conflitto con una famiglia e una cultura repressiva. Banale e poco esplicativa, poiché da essa si dovrebbe ricavare la legge per cui, dato un contesto culturale repressivo, un soggetto impazzisce: legge, per fortuna, manifestamente infondata. Questo è l’ostacolo metodologico su cui si è arrestato, negli anni ‘70, il tentativo di costruire un modello psicopatologico alternativo a quello della psichiatria tradizionale. Tale ostacolo viene meno se si adotta un’ottica che non rinuncia, in nome della sociologia, a confrontarsi con la soggettività. Ricondurre la scissione che si è instaurata in A. a un’ambivalenza tra amore e odio nei confronti della famiglia è riduttivo. Quella scissione di fatto fa capo a due orientamenti ideologici, a due visioni del mondo, a due modi di pensare, sentire e agire incompatibili. La prima privilegia il debito che il soggetto ha nei confronti del gruppo di appartenenza, e riconosce in esso, in quanto inestinguibile, il limite dell’esercizio della libertà personale. In caso di conflitto, da questo punto di vista, la libertà va sacrificata in nome dell’indebitamento. E tale sacrificio non è una schiavitù, bensì un valore, una virtù sociale. La seconda, viceversa, privilegia la libertà individuale come bene sommo e irrinunciabile che, per nessun motivo, deve piegarsi ad una volontà esterna al soggetto, tranne il caso che essa sia riconosciuta come coincidente con la propria. In A., queste due visioni del mondo sono entrambe rappresentate e attive sia emotivamente che cognitivamente. Finche A. è inconsapevole di ciò, quanto accade è che la prevalenza dell’una o dell’altra o la brusca alternanza tra di esse si traducono in comportamenti e vissuti sintomatici. Ma che cosa accade via via che essa si rende conto di questa scissione? Paradossalmente che si ritrova coscientemente a ragionare con due teste.

Cap X L'USO "TERAPEUTICO" DEGLI PSICOFARMACI

Il titolo del capitolo non è paradossale. Tutti i farmaci hanno una doppia potenzialità: terapeutica l'una, nociva l'altra, riconducibile - quest'ultima - alla tossicità, agli eventuali effetti collaterali e alla possibilità, per alcuni, di produrre assuefazione e dipendenza. L'uso degli psicofarmaci da parte della neo-psichiatria sembra quasi mirato a privilegiare la nocività. Di fatto esso corrisponde all'intento univoco di debellare completamente la malattia di cui il paziente è portatore, e dà luogo ad un corpo a corpo tra lo psichiatra, novello San Giorgio, e il Male. Il problema è che il paziente, anzichè da parte come nell'iconografia e nell'immagine che ne hanno gli psichiatri, si trova tra la lancia e il drago. La guerra, che richiede al paziente di essere compiacente e fiducioso ma, soprattutto, di lasciar fare a chi sa, comporta correntemente prescrizioni di dosi massicce di farmaci diversi (i cocktails), la minimizzazione degli effetti collaterali, soggettivamente spesso molto penosi, una valutazione approssimativa della tossicità (in ordine al principio per cui a mali estremi si oppongono estremi rimedi), e una pressochè completa indifferenza nei confronti dei fenomeni di dipendenza e di assuefazione.

Riguardo a quest'ultimo aspetto, si può parlare di una vera e propria induzione. Tranne rari casi, nei quali la scomparsa dei sintomi dà luogo alla sospensione del trattamento farmacologico, l'ideologia della malattia di natura genetica promuove la tendenza a far assumere al paziente consapevolezza della sua condizione di malato a vita. Tale consapevolezza si ritiene sommamente importante poichè le fasi intervallari tra gli episodi, imprevedibili nella loro durata, possono facilmente indurre la falsa coscienza di guarigione. Indotta la consapevolezza di malattia, si consigliano di solito ai pazienti dosi farmacologiche di mantenimento o, in caso di rifiuto, di tenersi sotto controllo psichiatrico periodico. Accade perciò sempre più spesso che i pazienti, talora su prescrizione, talatra di testa propria, avendo appreso la lezione, assumano per anni ansiolitici, antidepressivi e neurolettici. Il trattamento terapeutico vita natural durante che, un tempo, era riservato agli psicotici, si sta ormai estendendo a tutti coloro che, manifestando dei sintomi, incappano nella trappola diagnostica e prognostica, fatalistica, della neo-psichiatria. Non potrebbe essere altrimenti. L’assunto della predisposizione genetica fa riferimento ad un disturbo biochimico che, laddove non si esprime sotto forma di sintomi franchi, è sempre e comunque latente. La cura e la prevenzione farmacologica sono, di conseguenza, le due facce di una stessa medaglia.

Occorre riconoscere che l'induzione della dipendenza dai farmaci è facilitata da circostanze psico-sociologiche. Nonostante, da un secolo e mezzo a questa parte, la filosofia, la psicoanalisi e le scienze umane e sociali abbiano radicalmente criticato lo statuto della coscienza (cfr. cap. XI) e il concetto di normalità, la cultura comune è rimasta preda dell'ossessione normativa e del coscienzialismo. Sempre più spesso di conseguenza l'affiorare dei sintomi, il precipitare nella malattia vengono vissuti, dai pazienti e dai parenti, come fulmini a ciel sereno. Volendo adottare una metafora naturalistica, le crisi di disagio psichico corrispondono piuttosto a violenti sommovimenti sismici che segnalano l'instabilità strutturale degli assetti profondi della personalità e tendono a porre ad essa rimedio. La percezione dei pazienti, che precipitano da un apparente benessere nella malattia, in effetti è di essere terremotati. Il panico che consegue a tale percezione li spinge a reificare il benessere presistente e a non desiderare null'altro che di recuperarlo. Se tale recupero, sia pure relativo, avviene per effetto di una terapia farmacologica, non sorprende che si definisca una farmacodipendenza.

La neo-psichiatria peraltro specula sulle debolezze umane. Il falso pietismo di cui essa si ammanta, per dare alla lotta contro la malattia mentale il carattere di una crociata umanitaria, coincide con un sottile ma perverso terrorismo. E' fuor di dubbio che il panico e la depressione siano stati soggettivi di grande sofferenza. Ma, nel momento in cui tali condizioni vengono descritte dagli psichiatri come invivibili, come equivalenti dell'inferno, come abissi smisurati di dolore, sembra che essi siano del tutto inconsapevoli del fatto che i pazienti soffrono, più che dei sintomi in atto, delle previsioni catastrofiche, associate a i sintomi o ricavate da essi, di morire, di impazzire, di non guarire mai più o di finire soli. Di fatto, il loro rozzo realismo li porta ad ignorare la differenza tra sofferenza attuale e sofferenza previsionale. Non è cosa da poco perchè talora aiutare la persona a prenderne atto, come si è detto in precedenza, è un'ottima medicina. Ma, al di là dell'ignoranza psicopatologica, c'è da considerare il fatto che, connotando il disagio psichico come invivibile, essi tendono a promuovere nell'immaginario collettivo una sorta di allergia al dolore, funzionale a promuovere in coloro che ammalano la richiesta di un aiuto immediato e risolutivo: in pratica la cura farmacologica. In questa opera di terrorismo, i neo-psichiatri coinvolgono pateticamente un drappello di ex-pazienti, tra cui alcuni personaggi noti al pubblico, pronti a testimoniare la miracolosa guarigione avvenuta con i farmaci e a sollecitare i ‘malati’ ad affidarsi senza remora alle mani degli esperti.

Per quanto l'esigenza soggettiva dei pazienti di essere affrancati dai sintomi, di soffrire di meno, debba essere presa sempre in considerazione e, nella misura in cui è possibile, soddisfatta, il pietismo neo-psichiatrico, che assume il paziente come vittima di un male oscuro da cui va liberato ad ogni costo, è ipocrita e nefasta. L'ipocrisia consiste nel fatto che la neo-psichiatria si accredita un potere che non ha. Valutati alla luce dei fatti, i risultati delle terapie farmacologiche sono nel complesso modesti. Non più di un quarto delle depressioni, trattate solo con i farmaci, guariscono. Tranne rari casi, quasi tutte peraltro recidivano. Sindromi di attacchi di panico o nevrosi ossessivo-fobiche guarite con la sola terapia farmacologica rappresentano delle eccezioni. I disturbi dell'umore, trattati con gli equilibratori, si attestano di solito su un registro di depressione frusta. Le psicosi deliranti cronicizzano e tendono a strutturarsi. Del tutto nefasto, poi, è l'orientamento della neo-psichiatria sul decorso delle malattie. I conflitti strutturali che sottendono le esperienze di disagio psichico si definiscono dinamici poichè evolvono incessantemente. Se tale evoluzione avviene del tutto al di fuori della coscienza soggettiva, o perchè essa li ignora o perchè ne è messa al riparo dallo scudo farmacologico, i conflitti tendono inesorabilmente ad assumere una configurazione più strutturata, a radicalizzarsi e a diventare più penetranti. Tranne rari casi, dovuti a circostanze di vita favorevoli, il trattamento farmacologico determina, a lungo termine, recidive di maggiore gravità.

L'uso terapeutico dei farmaci richiede anzitutto che i pazienti vengano informati del reale e unico potere che quelli hanno di alleviare i sintomi. Ciò non significa togliere loro l'illusione di poter guarire con i farmaci. Si danno di fatto numerose situazioni nelle quali è evidente che gli equilibri raggiunti dalla personalità sono compromessi da circostanze occasionali, da eventi o situazioni di vita negative. Le sindromi reattive rappresentano statisticamente una quota non insignificante della patologia psichiatrica. In tali casi, se il paziente intende sperimentare una cura farmacologica prima di affrontare una psicoterapia, non si dà alcun motivo per rifiutare questa richiesta. Negare il diritto delle persone di cercare di recuperare farmacologicamente un equilibrio adattivo perduto significa contrapporre al terrorismo neo-psichiatrico un terrorismo psicoterapeutico, diffuso soprattutto tra gli psicoanalisti ortodossi. Posto che sia chiaro che, in caso di insuccesso della cura farmacologica, si può intervenire in altro modo, l'orientamento spontaneo dei pazienti va sempre favorito. Occorre considerare infatti che, in alcune situazioni la valutazione psicodinamica non consente di prevedere il potenziale evolutivo del conflitto in questione, e che tale previsione, laddove risulta possibile, non deve trascurare la possibilità, che esiste per un quarto circa delle sindromi psicopatologiche (psicosi comprese), di una remissione spontanea. Cionondimeno, la valutazione psicodinamica è comunque essenziale. Ciò significa che il terapeuta dialettico, a differenza del neo-psichiatra, non si limita mai a prendere atto dei sintomi, ma, anche solo per prescrivere dei farmaci, ricostruisce sempre la storia interiore e sociale del paziente e la sua situazione complessiva di vita. La prescrizione farmacologica rientra dunque nell’ambito di una valutazione diagnostica che è non può non essere psicodinamica.

L'approccio è diverso laddove il disagio si configura come espressione di una matrice conflittuale strutturale che, scompensandosi di solito dopo un periodo piuttosto lungo di evoluzione, si pone come poco o punto reversibile. Gran parte della finezza diagnostica che si richiede nella pratica clinica si fonda sulla capacità di differenziare le situazioni di scompenso reversibili da quelle irreversibili. Il criterio per cui le prime sono meno gravi delle seconde e hanno un carattere prevalentemente reattivo a eventi o situazioni di vita immediatamente individuabili e attuali non ha infatti un valore assoluto. In rapporto alla struttura della personalità, che può essere ben organizzata ma piuttosto rigida, le reazioni ad alcuni eventi di vita sono immediatamente catastrofiche sotto il profilo vissuto ma destinate ad estinguersi. Viceversa, alcuni conflitti strutturali di antica data si rivelano con una sintomatologia sfumata, subentrante, che poi nel tempo diventa franca. In alcuni casi, poi, la sintomatologia può essere oggettivamente la stessa, ma il suo significato, in rapporto alla storia interiore del soggetto, del tutto diversa. I sintomi, in breve, in sè e per sè non dicono molto se non vengono inquadrati nel contesto significativo dell'esperienza soggettiva.

Nei casi in cui la valutazione psicodinamica porta a pensare ad un trattamento di lunga durata, la terapia farmacologica deve attenersi a tre criteri elementari: utilizzare gli psicofarmaci solo in caso di reale necessità; utilizzarne il minor numero possibile (al limite uno solo, al massimo due) in maniera tale da poter valutare ragionevolmente il loro effetto, e prescrivere le dosi minime necessarie a conseguire un vantaggio soggettivo minimizzando gli effetti tossici e quelli collaterali.

Lo stato di necessità si pone in termini oggettivi o soggettivi. Oggettivamente, il ricorso agli psicofarmaci è indispensabile in tutti i casi in cui la fenomenologia del disagio psichico è tale da far pensare che gli squilibri psicosomatici indotti dall'attivazione del conflitto stiano evolvendo o possano evolvere con una modalità a spirale; che essi, in altri termini, si siano autonomizzati rispetto all'esperienza soggettiva. La valutazione è agevolata dal fatto che, in tali casi, si hanno segni certi di 'vitalizzazione' del disagio quali l'insonnia, l'inappetenza, l'irrequietezza psicomotoria, l'astenia grave, la ruminazione ideativa su temi catastrofici, il delirio. La prescrizione farmacologica, in questi casi, va fatta anche sormontando le resistenze soggettive. Questo in genere riesce più semplice che nella pratica neo-psichiatrica, poichè non si tratta di fare accettare dal paziente con la cura l'assunto implicito di essere malato di mente (che è il motivo principale per cui la cura viene rifiutata), bensì dei rimedi che, arginando dei sintomi penosi e potenzialmente pericolosi, possono permettergli di soffrire di meno.

Occorre soffermarsi un po’ sul problema delle resistenze opposte al trattamento farmacologico da parte dei pazienti gravi, gli psicotici maniaco-depressivi e gli psicotici deliranti. Tali resistenze possono presentarsi sia all’epoca della prima crisi sia nel corso del trattamento. Le resistenze opposte all’epoca del primo intervento farmacologico vengono tradizionalmente ricondotte ad un difetto di coscienza di malattia. Ciò è senz’altro vero in rapporto alla definizione neo-psichiatrica della malattia, ma l’analisi di quelle resistenze mette in luce costantemente per un verso il rifiuto dell’etichetta di malati di mente, le cui conseguenze sociali sono universalmente note, e per un altro una paura viscerale di essere danneggiati. Tranne nei casi in cui l’acuzie della crisi impone un intervento contro la volontà del paziente, che non va drammatizzato tanto più se esso viene realizzato con fermezza ma rispettando la dignità della persona, le resistenze possono essere affrontate sul piano analitico ed esse tendono a risolversi via via che si realizza un buon rapporto tra paziente e terapeuta.

Per quanto riguarda le resistenze che intervengono nel corso del trattamento, che vengono anch’esse ricondotte solitamente ad un difetto di coscienza di malattia, non si può non tenere conto di alcuni dati ricavati dalla sperimentazione neurobiologica. Come noto, in laboratorio gli animali, dai roditori ai primati, possono essere addestrati ad autosomministrarsi o meno delle sostanze chimiche premendo una leva. E’ interessante rilevare che pressocchè tutti i neurolettici danno luogo a delle reazioni avversative più o meno rilevanti. Ciò significa nè più nè meno che essi producono degli effetti neurobiologici spiacevoli. Di questi dati non si può non tenere conto sul piano terapeutico nel senso di riconoscere nelle resistenze dei pazienti un significato che va al di là del problema della coscienza di malattia, un significato oseremmo dire viscerale. La compliance che va perseguita pertanto non può essere un’accondiscendenza passiva, bensì una partecipazione consapevole ad un trattamento terapeutico la cui eventuale necessità può consentire di tollerarne la spiacevolezza. Negare questo aspetto da parte dei cultori della neopsichiatria rivela, tra l’altro, la loro scarsa attenzione ai dati della neurobiologia sperimentale alla quale pure fanno spesso clamorosamente riferimento.

Dal punto di vista soggettivo, occorre poi considerare il fatto che alcuni pazienti, terremotati dall'affiorare del disagio psichico e non avendo ancora acquisito alcuno strumento atto a dare ad esso senso, si sentono in una situazione di totale impotenza, anche quando la loro sintomatologia in sè e per sè è tollerabile. In casi del genere la prescrizione farmacologica funziona soprattutto come una rassicurazione, come un paracadute, il cui effetto principale è un effetto placebo. Per conseguire questo effetto si può prescrivere anche un solo psicofarmaco commerciale a basso dosaggio, casomai frazionato nel corso della giornata. Sarebbe possibile raggiungere lo stesso effetto, in alcuni casi, anche con un placebo. Ma è noto che esistono vincoli legislativi per cui nessun prodotto è in commercio come placebo e, se lo fosse, occorerrebbe far presente al paziente la composizione chimicamente inerte dello stesso. Il problema può essere facilmente sormontato. Ormai molte farmacie sono in grado di confezionare farmaci galenicamente. Si possono pertanto prescrivere anche farmaci nei quali è presente una quantità minima di sostanze psicofarmacologiche, siano esse ansiolitiche, antidepressive o neurolettiche. Nella nostra esperienza, da qualche anno a questa parte, ciò avviene piuttosto spesso, e i risultati sono ottimi.

Nei casi in cui non si dà una necessità oggettiva o soggettiva, si può soprassedere alla prescrizione farmacologica. In rapporto alla sociologia psicopatologica, questi casi rappresentano la maggioranza. E' una cattiva abitudine della neo-psichiatria, dovuta all'ideologia organicista che la sottende, quella di prescrivere farmaci sempre e comunque. Questa abitudine corrisponde in genere alle aspettative del maggior numero di pazienti che, condizionati culturalmente, rimangono delusi se la visita non si conclude con una prescrizione di cura. Ma la delusione può essere facilmente rimediata dalla spiegazione dei motivi per cui non si ritiene necessaria, almeno immediatamente, una cura farmacologica. Nei casi in cui quella richiesta, nonchè un condizionamento culturale, esprime una esigenza psicodinamica riconducibile ad un vissuto di precarietà psicologica, in pratica alla paura di soffrire e di impazzire, il terapeuta dialettico non può non tenerne conto. La prescrizione di preparati galenici a base di dosaggi infraclinici di benzodiazepine e/o antidepressivi e/o neurolettici può soddisfare l’esigenza del paziente realizzando un effetto placebo.

Riguardo agli altri criteri, il discorso è semplice. Identificando la sintomatologia con la malattia, la neo-psichiatria spara a pallettoni. Per quanto i neo-psichiatri si arroghino una grande competenza diagnostica e psicofarmacologica, di anno in anno le loro prescrizioni divengono sempre meno razionali. I farmaci vengono spesso associati e prescritti in dosi massimali. Non è raro che si prescrivano contemporaneamente più ansiolitici, più antidepressivi, più neurolettici. I neurolettici a basse dosi vengono sempre più di frequente consigliati a pazienti nella cui sintomatologia non si dà alcun indizio di psicosi per sfruttare il loro potere sedativo. La somministrazione di equilibratori dell'umore, in particolare del Tegretol e del Depakin, è una procedura corrente, quasi sempre indifferente ai rischi di effetti collaterali anche seri. Cosa ci sia di razionale in questo bailamme che costringe anche il più modesto nevrotico ad ingurgitare almeno sei-sette compresse al giorno è difficile dire.

La terapia dialettica, perseguendo un intento meramente sintomatico, mira a valutare la reale efficacia sintomatica dei farmaci. A tal fine essa prescrive uno o due al massimo psicofarmaci, e assegna al paziente un ruolo attivo. I dosaggi sono infatti sempre indicati con una banda di oscillazione che comporta un minimo e un massimo. Di solito si consiglia di cominciare dalla dose minima e di aumentarla progressivamente fino all'effetto desiderato. Nei casi in cui il paziente è molto ansioso, si può cominciare dal massimo dosaggio. La collaborazione richiesta al paziente consiste nell'individuare, con piccoli e progressivi aggiustamenti, la dose ottimale a ridurre il suo disagio al minimo.

In rapporto alla pratica corrente, questo modo di procedere può sconcertare ed essere interpretato come un'insicurezza del curante sul da fare. Ma di ciò, per fortuna, si può parlare, e quasi sempre il rispetto profondo per la soggettività viene ad essere apprezzato. La procedura comporta tra l'altro il vantaggio di non indurre effetti collaterali che, talora, sono di gran lunga peggiori dei sintomi di base.

Al di là di questi principi di ordine generale occorre tener conto dei vissuti dei pazienti in rapporto ai farmaci. Si possono facilmente individuare tre diversi modi di porsi: l'uno neutrale, l'altro farmacofilico, l'altro ancora farmacofobico.

Alcuni pazienti si attengono scrupolosamente alle prescrizioni terapeutiche senza opporre alcuna resistenza. Ciò può essere dovuto sia ad un rapporto reale di fiducia che si instaura nei confronti del curante sia alla tendenza ad affidarsi ciecamente a chiunque abbia conseguito uno status professionale più o meno prestigioso. Questo secondo aspetto spiega la carriera di alcuni pazienti, come Renato P., che si sottopongono per anni a trattamenti irrazionali, e l'ambizione degli psichiatri neo-organicisti che mirano a salire in cattedra o a conseguire un primariato perchè sanno bene che, nell'immaginario sociale, il Professore e il Primario detengono più di altri il il sapere e il potere di curare. L'affidamento cieco è un'aspettativa umanamente comprensibile ma è anche una delega che implica, da parte del paziente, l'oggettivazione medica della sua condizione e, spesso, la volontà di mettere tra parentesi la sua esperienza interiore. In questi casi, la compliance va criticata sia perchè reifica un potere terapeutico magico-religioso inesistente sia perchè tende a separare la malattia dalla vita reale e soggettiva del paziente stesso.

L'atteggiamento farmacofilico ha due diversi significati. In alcuni casi pone in luce la convinzione del paziente che non ci possano essere sofferenze non rimediabili farmacologicamente. Ciò implica un'adesione conscia o inconscia all'ideologia medica, che spesso espone a frustrazioni molteplici e comporta il rifiuto di riconoscere nei sintomi dei messaggi in bottiglia, degli S.O.S che devono necessariamente essere decifrati perchè se ne dia il superamento. Talora le conseguenze di questo atteggiamento sono gravi. La propaganda neo-psichiatrica tende, come si è detto, ipocritamente a promuovere nell'opinione pubblica la convinzione che ormai quasi tutte le condizioni psichiatriche possano essere guarite con cure adeguate. In particolare per quanto riguarda la depressione lo slogan per cui essa è una malattia che si può e si deve curare con i farmaci è stato ripetuto negli ultimi anni in tutte le salse. E' uno slogan pernicioso, poichè un numero rilevante di depressioni risulta pressochè insensibile ai farmaci. Cosa può pensare un depresso che non guarisce se non che le sue previsioni di essere condannato per sempre a soffrire sono comprovate, di essere, in breve, inguaribile? Alcuni suicidi degli ultimi anni sono di sicuro dovuti alla stolta propaganda neo-psichiatrica, e le andrebbero addebitati. En passant, basterebbe pubblicare le statistiche sui trattamenti farmacologici per ristabilire la verità, informare correttamente l'opinione pubblica e perseguire chiunque affermi, attraverso i mass-media, il falso.

In altri casi, l'atteggiamento farmacofilico esprime una reazione di panico nei confronti di qualunque sommovimento interiore vissuto come indizio di catastrofe. E', in altri termini, l'espressione di una paura di impazzire che definisce un rapporto fobico del soggetto con il suo mondo interno. L'incontrollabilità della paura è tale da spingere il paziente a ingurgitare gocce e compresse ben al di là delle prescrizioni, con i rischi conseguenti a tale comportamento.

L'atteggiamento farmacofilico si traduce anche nella tendenza di alcuni pazienti a continuare a prendere farmaci a tempo indeterminato dopo la risoluzione di un episodio clinico. In tali casi, la memoria della sofferenza alimenta il terrore di una ricaduta. A volte tale paura è infondata, più spesso è fondata, e corrisponde all'intuizione che i conflitti soggettivi sono ancora attivi. Tali situazioni, spesso avallate dalla neo-psichiatria come se esse attestassero una salutare coscienza di malattia, hanno degli sviluppi singolari. Dopo anni di trattamento alcuni pazienti si risvegliano dalla compliance, cercano di sospendere i farmaci, scoprono di sviluppare immediatamente dei sintomi, e prendono penosamente coscienza della loro schiavitù. Talora chiedono aiuto per risolvere il problema. Talaltra tendono ad arrendersi all'evidenza, ma l'avversione nei confronti dei farmaci ne estingue l'effetto, e si disperano.

La dipendenza farmacofilica ha un'altra modalità di realizzazione di un qualche interesse. Alcuni pazienti, particolarmente quelli affetti da attacchi di panico, ricavano talora un beneficio magico da modeste dosi di ansiolitici. Verso la fine del trattamento dialettico, si pone il problema dell'affrancamento dal farmaco. Talora lo scalaggio riesce efficace, talaltra si realizza un fenomeno sorprendente. Lo scalaggio procede senza grandi difficoltà sino a dosaggi minimali - frammenti di compresse, una o due gocce -, ma quest'ultima dose non può essere sospesa per l'insorgenza dei sintomi. Al paziente riesce chiaro che non è in gioco un effetto chimico. Il problema chiarisce il significato della dipendenza simbolica, che si pone come una condanna tale per cui gli equilibri interiori si mantengono solo in virtù dell'accettazione da parte del paziente di un continemento dall'esterno. Su questo piano va affrontato.

L'atteggiamento farmacofobico si esprime in due modi: l'uno inconscio, l'altro conscio. Alcuni pazienti non si oppongono alla prescrizione se essa viene argomentata, ma, assumendo i farmaci, accusano immediatamente effetti collaterali a tal punto imponenti che li costringono alla sospensione. Se il loro orientamento cosciente è favorevole al trattamento farmacologico, di solito chiedono di cambiare cura. Ma gli effetti collaterali sono costanti, e alla fine occorre prendere atto che essi attestano un rifiuto inconscio del paziente. In ambito neo-psichiatrico, questa circostanza promuove o l'indifferenza da parte del curante, che consiglia di proseguire egualmente la cura, o un turn-over insignificante di prescrizioni, o, infine, un'irritazione che si traduce nell'accusa rivolta al paziente di non voler guarire. Nell'ambito della terapia dialettica, il rifiuto inconscio del farmaco è l'indizio di un vissuto profondo che va interpretato. Di solito esso è riconducibile alla paura che il farmaco, anzichè indurre dei miglioramenti, possa danneggiare gravemente o ulteriormente squilibrare degli equilibri già precari; in altri termini, attesta una paura viscerale di morire e/o di impazzire. Il prendere coscienza di questo è importante anche ai fini del trattamento psicoterapeutico, poichè la paura che qualunque influenza esterna possa risultare nociva (vissuto opposto a quello analizzato in rapporto alla dipendenza farmacofilica) può, anche se non necessariamente, estendersi all'influenza del terapeuta e dar luogo ad un ascolto attento che non si traduce mai però nell'appropriazione emozionale della verità.

A livello cosciente, la farmacofobia si realizza in due circostanze diverse. Talora è un atteggiamento ideologico, argomentato con largo sfoggio di cultura psicologica, nell'attesa di trovare da parte del terapeuta una connivenza totale. Nei casi in cui l'intervento farmacologico appare oggettivamente necessario, tale atteggiamento va posto in discussione. Stigmatizzarlo come un orientamento psicologista o spiritualista, che identifica la mente con una dimensione totalmente altra rispetto alla materia, e ricondurre il soggetto a riflettere sui rapporti tra corpo e spirito non è insignificante. Ma è ancora più importante capire che quell'atteggiamento rivela un vissuto di scacco. Esso si manifesta di solito infatti in pazienti acculturati che, fino all'avvento dei sintomi, si sono sentiti padroni di sè, e comporta la minimizzazione degli stessi come espressione di un incidente di percorso facilmente rimediabile con "quattro chiacchiere". La realtà è quasi sempre diversa, poichè, in tali casi, il disagio è dovuto ad errori gravi di valutazione dei propri bisogni, e il disagio stesso, al di là delle apparenze, è serio.

L'altra circostanza, che merita particolare attenzione, è riconducibile al rifiuto dei farmaci da parte di pazienti psicotici, caratteristicamente nelle fasi critiche ma talora anche al di fuori di esse. Questa circostanza è interpretata dalla neo-psichiatria come un sintomo del processo morboso, e adottata come un cavallo di battaglia per contestare la psicoterapia che, a questo livello, rivelerebbe la sua impotenza. Il problema è di grossa portata sia teorica che pratica, ma va affrontato ad un livello più complesso rispetto a quello su cui lo pone la neo-psichiatria. Occorre considerare anzitutto che le crisi acute sono sottese quasi sempre da vissuti persecutori. Ciò significa che il rifiuto dei farmaci fa riferimento alla paura di essere danneggiati, e dunque corrisponde alla stessa motivazione presente in pazienti farmacofobici che hanno piena consapevolezza di star male. In sè e per sè dunque esso non è affatto patognomonico di un processo morboso.

Ma c'è di più. In una civiltà in cui la coscienza è enfatizzata e tutti sono condizionati a prendere per buoni i loro vissuti immediati, al punto che pregiudizi di ogni genere, credenze religiose, superstizioni, ecc. sono equivocati come modi di vedere e di sentire realistici, non c'è da sorprendersi che tale orientamento ingenuo sia condiviso da coloro che incorrono in crisi acute. Il delirio talora ha dei contenuti apparentemente assurdi, ma non più dei contenuti di coscienza di alcuni credenti che vedono dappertutto gli indizi dell'esistenza di Dio e si sentono in contatto e in comunicazione con Lui. L'educazione critica delle coscienze, rivolta ad abituare le persone ad assumere le loro convinzioni come interpretazioni della realtà e a mantenere in rapporto ad esse un atteggiamento dubitativo, potrebbe essere di aiuto a chi delira più dello sforzo di persuaderli di essere malati.

Infine non si può negare che l'accettazione delle cure farmacologiche implica non già solo l'accettazione di star male bensì quella di essere affetti da una malattia mentale. Con buona pace dei neo-psichiatri, nella storia e nell'immaginario sociale, la malattia mentale, per merito dei loro predecessori, non è una malattia come le altre. E' uno stigma che evoca la minaccia dell'emarginazione, della segregazione, della perdita dei diritti civili, ecc. Non è insomma una diagnosi bensì una condanna alla morte civile. La negazione della malattia di mente, quasi sempre, è una protesta contro un verdetto che viene vissuto come insultante e implicitamente obbrobrioso. Non lo è di meno in virtù della crociata neo-psichiatrica che, se tende a far passare la malattia mentale come una malattia qualunque, nondimeno ritiene che le psicosi sanciscono, dal loro esordio, una condizione sostanzialmente cronica e inguaribile.

Alla luce di questi aspetti, il terapeuta dialettico non si impegna più di tanto a far ragionare i deliranti in fase acuta o i pazienti affetti da un grave eccitamento maniacale. Egli cerca di stabilire comunque un rapporto con loro, di capire il loro vissuto, di entrare nel loro mondo. Il contatto interpersonale è ritenuto importante anche laddove si renda necessario somministrare i farmaci contro la volontà, circostanza rara ma che non va demonizzata poichè essa non pregiudica lo stabilirsi di un rapporto terapeutico. Al di là delle fasi acute, è invece imperativo tentare di ridurre il più presto possibile le dosi dei neurolettici per non avviare un processo di cronicizzazione. Dato che, come in tutte le forme di disagio, anche le psicosi in trattamento psicoterapeutico procedono per crisi, non è importante mantenere una cura farmacologica a dosaggi elevati al fine di prevenirle. Importante piuttosto è stabilire un'alleanza con il paziente che gli consenta di affidarsi al terapeuta e di accettare eventuali prescrizioni farmacologiche che dovessero rendersi necessarie nel corso del trattamento. Questa alleanza si stabilisce molto più facilmente laddove, nei periodi di intervallo, il paziente ha la prova che il curante non intende usare i farmaci come una camicia di forza e si prefigge, da ultimo, l'obbiettivo di aiutarlo a giungere a poterne fare a meno.

Cap. XI PROBLEMATICHE FILOSOFICHE

Come risulta chiaro dalle esperienze riportate, spesso la terapia dialettica si imbatte in problematiche che, in senso stretto e in senso lato, sono di ordine filosofico. Nelle pratiche terapeutiche correnti, tali problematiche vengono di solito trascurate, ritenuti insignificanti ai fini del trattamento o addirittura non pertinenti. Dal punto di vista dialettico, viceversa, esse rappresentano spesso i presupposti ideologici su cui poggia il conflitto strutturale, sicchè è difficile pervenire ad un cambiamento comunque inteso senza metterli in discussione. Non si tratta peraltro di presupposti dello stesso livello e dello stesso significato. Alcuni affondano le loro radici nel corredo psicobiologico soggettivo, altri nei valori culturali trasmessi consciamente o, più spesso, inconsciamente dall'ambiente di interazione, altri ancora vanno ricondotti all'educazione scolare e in senso lato all'apprendimento sociale, altri infine rappresentano il frutto dell'elaborazione soggettiva conscia e inconscia orientata a dare senso all'esperienza personale. Affronteremo ora alcuni di questi nodi filosofici per porre in luce la loro pregnanza nell'ambito delle esperienze di disagio psicopatologico. Tale pregnanza significa nè più nè meno che almeno uno di essi, ad un certo punto dell’intervento terapeutico, va affrontato perchè dalla sua soluzione dipende l’ulteriore sviluppo dell’intervento stesso. Non esitiamo ad affermare che, nella pratica psicoterapeutica corrente, non poche esperienze, dopo progressi più o meno rilevanti, ristagnano perchè si insiste da parte dei terapeuti ad interpretare psicologicamente, sul piano individuale e/o relazionale, resistenze la cui matrice è da ricondurre a problematiche filosofiche.

Riuscire esaurienti significherebbe scrivere un libro a parte. Ci limiteremo a ciò che si può ritenere essenziale ai fini del presente saggio.

1) Lo statuto della coscienza

Ogni analisi parte ovviamente dai livelli di coscienza soggettivi, i vissuti e l'interpretazione che il soggetto dà della propria condizione, e urta immediatamente contro i limiti propri della coscienza: funzionali, strutturali e culturali.

Lo statuto della coscienza umana è caratterizzato da alcune modalità di funzionamento sue proprie, che possono essere identificate con il realismo ingenuo, la tendenza alla generalizzazione (matrice, tra l’altro, del pregiudizio), la scarsa capacità di distinguere eventi interni, soggettivi e esterni, oggettivi, l’attenzione selettiva e il bisogno di coerenza. Queste modalità hanno un significato preciso, attestando che la nascita della coscienza umana corrisponde ad una finalità adattiva al mondo esterno. Esse concorrono a mantenere la soggettività affacciata sulla realtà, consentendole di semplificarla, di categorizzarla e di costruire, con dati inesorabilmente parziali, una visione del mondo totalizzante, atta a progettarsi e ad agire in esso, dotata di una notevole stabilità. Questo immane lavoro costruttivo non avviene, per ogni singola coscienza, in presa diretta con la realtà, essendo per molti aspetti mediato dall’ambiente culturale che offre una serie indefinita di intepretazioni codificate riconducibili al senso comune.

Natura e cultura, insomma, concorrono a mantenere la coscienza integrata, adattata alla realtà e normalizzata, vale a dire incline ad assumere il senso comune come un insieme di verità evidenti. I limiti dello statuto della coscienza sono agevolmente ricavabili dalla sociologia e dalla psicologia generale e sociale. Ma le esperienze psicopatologiche li mettono in luce drammaticamente. Alcuni aspetti in particolare vanno rilevati.

Il primo concerne il fatto che, affacciata sulla realtà esterna, la coscienza ha una percezione solitamente povera, approssimativa e confusa del mondo interno e della sua realtà che, per essere psicologica, comporta leggi diverse rispetto a quella esterna. L’esempio più immediato, da questo punto di vista, è fornito dalle allucinazioni. La mente dispone di una capacità allucinatoria che si realizza quotidianamente nella produzione dei sogni. Il senso comune, spogliatosi delle interpretazioni remote che attribuivano i sogni ad agenti extraumani (gli spiriti), riconosce ormai in essi un prodotto dell’attività mentale. C’è da sorprendersi che questa accettazione sia banale, e che nessuno tenda a rimaner sorpreso dalla capacità, incommensurabile a quella della coscienza, di dar vita in tutti i dettagli a persone, situazioni, eventi, ambienti conosciuti talora molti anni prima. Quando però si esperisce un’allucinazione, per esempio acustica, anche se si danno tutte le condizioni oggettive atte a rendere incredibile la ricezione di un messaggio, come per esempio l'assenza o la distanza dell'emittente, non affiora alcun dubbio. Si può obbiettare che l'assenza di un oggetto è la caratteristica propria delle allucinazioni, quella che ne definisce il carattere patologico. Ma la cosa è più complessa. L'allucinazione acustica, a ben vedere, non comporta solo la ricezione di un messaggio percettivo, bensì l'attribuzione di tale messaggio ad un emittente individuabile o non individuabile. Essa cioè si fonda su di un pregiudizio realistico per cui un messaggio acustico o, più banalmente una voce non può essere emessa che da un soggetto umano. Tale pregiudizio non è molto diverso da quello che porta i bambini a domandare chi parla nella scatola del televisore. La possibilità che un messaggio acustico non sia emesso da un soggetto altro rispetto al ricevente - circostanza che si realizza a livello onirico - o che esso possa essere riprodotto senza partecipazione alcuna di un soggetto umano - come accade nei computer che simulano la voce umana - è del tutto estranea alla coscienza dell'allucinato così come è estranea alla coscienza di un soggetto normale. Ciò non significa ovviamente che l'allucinazione è frutto di ignoranza, quanto piuttosto che, date alcune circostanze per cui una produzione mentale inconscia - identica a quella onirica - entra nel campo della coscienza, ciò viene interpretato alla luce del pregiudizio realistico.

Non si possono avere dubbi riguardo al fatto che tale pregiudizio è costitutivo della coscienza umana. C'è da chiedersi però in quale misura esso sia avallato o posto in crisi dalla cultura. Posto di fronte ad una contestazione critica, un allucinato risponde che le voci non sono un prodotto della sua immaginazione perchè le sente veramente. La risposta implica che egli riconosce che la mente possa produrre fenomeni percettivi senza oggetto, ma nega che ciò accada a lui. Costui - si dice - non ha coscienza di malattia. La verità è che egli si difende dall'equazione implicita per cui scambiare l'immaginazione con la realtà significa essere pazzo. Ma quella equazione non è costitutiva della coscienza umana, è un prodotto culturale.

L'altro aspetto, complementare al primo, concerne il fatto che l'io cosciente tende sempre a identificare come suoi i contenuti del campo della coscienza. In pratica eccezion fatta per le allucinazioni, i pensieri e le fantasie coatte, tutto ciò che accade in tale campo viene vissuto immediatamente come espressivo della sua attività. Per esempio, nel momento in cui una paura fobica, quale quella di essere affetti da una malattia fatale, entra nel campo della coscienza e la ingombra fino al punto di ridurre il potere critico dell'io, realizzando uno stato di coscienza omologabile a quello ipnotico, il soggetto nondimeno se ne appropria, la vive come suo prodotto e la riferisce ad un pericolo reale. Anche in questo caso si fa riferimento ad una sregolazione biologica dei centri emozionali. Ma, a ben vedere, il problema è più complesso. Esso è riconducibile al fatto che l'io non vive il campo di coscienza come una funzione che, in quanto tale, può essere invasa e ingombrata da contenuti che si producono al di sotto di essa. Esso identifica nel confine della coscienza il suo confine, sicchè tutto ciò che entra nel campo della coscienza non può derivare che dal mondo esterno - come nel caso delle allucinazioni - o dall'attività dell'io stesso. I pensieri e le fantasie parassitarie, che non riconoscono nè l'una nè l'altra origine, risultano terrificanti perchè non possono essere interpretate che come espressioni di storture mentali o di possessioni demoniache.

Un terzo aspetto non meno significativo concerne il fatto che il bisogno di stabilità strutturale proprio della coscienza fa riferimento solo ai contenuti esperienziali e alla visione del mondo dell'io, trascurando le esigenze di stabilità strutturale inconsce che, avendo le loro radici nei bisogni fondamentali e nella loro economia, sono più radicali. Laddove si dà un conflitto strutturale, che coincide con una situazione di squilibrio attuale e potenziale, i bisogni frustrati premono nella direzione di un dispiegamento, che rimedierebbe all'instabilità. Ma, preda delle sue esigenze, la coscienza avverte questa pressione nè più nè meno come una minaccia sismica e interpreta i sintomi attraverso i quali essa si esprime in termini univocamente negativi. Ciò spesso induce il soggetto ad agire strategie che sono rimedi peggiori del male, perchè tendono a reprimere anzichè far evolvere la crisi.

Un quarto aspetto infine è riconducibile al coscienzialismo individualista, che è un tratto specifico della nostra civiltà. Per coscienzialismo individualista si intende la presunzione soggettiva per cui il proprio modo di vedere, di pensare e di agire è un prodotto nel quale si esprime la libera volontà dell'individuo. Questo aspetto è sorprendente intanto per la sua novità. Gli uomini hanno sempre avuto una qualche consapevolezza di partecipare di un fondo di credenze comuni, di tradizioni e di opinioni collettive. Nel nostro mondo, questa consapevolezza sembra essersi ridotta ai minimi termini. In parte ciò è dovuto all'enfatizzazione liberale dell'individuo come causa sui, che il cognitivismo ha recepito definendo il potere autopoietico del soggetto, in parte è da ricondurre all'intensità degli scambi comunicativi interpersonali, nettamente aumentati negli spazi urbani, e ai flussi informazionali dovuti ai mass-media. Com'è noto, questi flussi ricadono nell'ambito dell'attenzione selettiva, che tende a memorizzare solo quanto concorre a corroborare le credenze individuali già acquisite. Ma, benchè selezionate, l'entità delle informazioni possedute da ogni soggetto è tale da confermarlo nella convinzione che tali credenze sono state da lui prodotte e, ovviamente, corrispondono alla realtà. In conseguenza di ciò la visione del mondo soggettiva viene accanitamente difesa anche quando essa risulta incompatibile con i dati dell’esperienza vissuta.

La messa in discussione, la critica e il superamento di questi aspetti propri del modo di essere e di funzionare della coscienza sono importanti in tutte le esperienze di disagio psichico. Il senso comune, infatti, che salvaguarda la normalità corrente, è incompatibile con la necessità, intrinseca a quelle esperienze, di interpretare i sintomi, i vissuti e i comportamenti attraverso i quali si esprime un conflitto strutturale.

2) Soggettivo/oggettivo

Tra gli aspetti legati al funzionamento immediato della coscienza, la discriminazione sempre precaria del soggettivo e dell'oggettivo è pressochè costantemente in gioco nella pratica terapeutica. La psichiatria stessa è preda di questo problema: alla tendenza oggettivante della psichiatria neo-organicistica, che ritiene praticamente senza referente tutti i sintomi e i vissuti psicopatologici, fa riscontro la tendenza soggettivizzante della psicoanalisi che li ritiene tutti spiegabili sulla base di dinamiche profonde fantasmatiche. Il contrasto tra empirismo e idealismo, che attraversa tutta la storia della filosofia, impregna di sè inesorabilmente anche una scienza che, per molti aspetti, pretende di essere rigorosa.

La terapia dialettica assume questo problema criticamente. Come si dà per scontato che non esiste alcun contenuto psichico, neppure la più semplice delle percezioni sensoriali, che non comporti un qualche processo interpretativo, conscio o inconscio, così si ritiene che non ne esista alcuno senza una qualche matrice esperienziale. Il problema, di volta in volta, consiste nel ricostruire questa matrice nel passato, nel presente soggettivo e nella rete delle interazioni, e nell’illuminare i codici che presiedono all'interpretazione.

L'esempio più semplice è fornito da un qualunque vissuto claustrofobico. Come noto, l'aspetto reale che induce la crisi di panico non è il trovarsi chiusi in un qualunque spazio, bensì l'impossibilità di uscirne. E' l'impotenza assoluta della volontà soggettiva in riferimento ad una situazione vissuta come senza scampo la matrice dell'angoscia. L'assenza di una via d'uscita spinge il soggetto a vivere le situazioni come destinate a non finire mai. La distorsione temporale, per cui la loro transitorietà si eternizza sul registro dell'essere bloccati per sempre, le rende invivibili.Tale interpretazione della situazione è chiaramente dovuta ad una distorsione soggettiva dei dati reali. Diverse sono le matrici di esperienza che sottendono tale distorsione. Possono essere remote, e rievocare il modo penoso in cui è stata sperimentata la dipendenza infantile, situazione di assoggettamento all'ambiente senza scampo; attuali, in rapporto a situazioni familiari o lavorative intollerabili e per le quali il soggetto non vede soluzione; o strutturali, legate per esempio ad una gabbia perfezionistica o ad un regime di vita riparativo/espiatorio. L'angoscia rappresenta la spazializzazione di questi vissuti che, nella realtà, sono interpersonali.

Il problema si pone in termini più sottili all'interno di altre situazioni. Per esempio, talora i soggetti affetti da crisi di angoscia incentrate sulla paura di morire si chiedono come sia possibile escludere razionalmente la probabilità di una morte improvvisa. Con ciò, cercano di giustificare realisticamente la paura. Di fatto, per loro come per tutti gli esseri umani, quella probabilità sussiste statisticamente. Il problema è che, a livello soggettivo, tale probabilità si è trasformata in una fatalità, in un evento destinato inesorabilmente a realizzarsi, in un destino oggettivo, scritto da qualche parte: in breve, in una condanna a morte. Il panico concerne non già il poter morire ma il dover morire. La probabilità oggettiva, statistica è insignificante in rapporto all'angoscia che trova il suo fondamento in un’aspettativa inconscia profondamente radicata nella soggettività.

Ancor più difficile è l'analisi delle valenze soggettive e di quelle oggettive nei vissuti relazionali. Sia nei rapporti tra genitori e figli che nei rapporti di coppia si sviluppano spesso complesse interazioni che vengono lette diversamente dagli agenti. La tendenza assolutamente prevalente è quella di incolpare l'altro, anche se non di rado un soggetto attribuisce a sè tutte le colpe. La possibilità che, nel corso di rapporti di lunga durata, si commettano delle colpe da parte degli agenti in interazione sussiste realmente. Se la nozione di colpa viene però ristretta, come è pertinente, all’agire comportamenti orientati a danneggiare, ferire, far male all’altro, i casi in cui essa può essere adotta in ambito psicologico sono piuttosto rari. I danni, quasi sempre presenti nelle personalità affette da un disagio psicologico, sembrano più spesso riconducibili ad interazioni congiunturali negative che implicano tutt’al più responsabilità oggettive non colpe. E’ vero pure che i danni che talora le persone affette da un disagio psicologico arrecano agli altri sono quasi sempre animate da motivazioni rivendicative di giustizia piuttosto che dalla volontà di fare male. Il superamento della logica causale intrinseca alla mente umana per cui un danno, inteso come effetto negativo, non può non riconoscere come causa un comportamento colpevole, e l’accettazione che ad esso consegue di una logica congiunturale interattiva casuale e spesso dovuta ad aspetti inconsci della personalità, si configura quasi sempre come un passaggio obbligato nel corso dell’analisi dialettica.

3) Identità individuale/alienazione

In molte esperienze psicopatologiche la guarigione viene vissuta, dai pazienti e dai parenti, come un ritorno allo status quo presistente la crisi. Ciò significa che i soggetti identificano in quel modo di essere la loro identità individuale che sentono in qualche misura compromessa dal disagio psichico. In questi termini, l’aspettativa di guarigione solo molto raramente può essere corrisposta. Le crisi psicopatologiche, in particolare quando sono di ordine strutturale, sono dovute alla pressione di una quota di bisogni intrinseci la cui frustrazione attesta che il modo di essere presistente della personalità era in una qualche misura alienato. Coincideva, in altri termini, con una normalizzazione giunta a sovrapporre alle potenzialità di sviluppo proprie della personalità un modello poco o punto compatibile con esse. Non è facile persuadere di ciò i pazienti dato il carattere ingannevole dei vissuti e delle memorie riferite alla perduta normalità. Non si tratta peraltro di persuaderli quanto piuttosto di arricchire quei vissuti e quelle memorie degli aspetti che essi tendono a rimuovere. Infatti anche quando le crisi sopravvengono ex-abrupto, a ciel sereno, la loro maturazione è sotterraneamente lenta. E’ sempre possibile, ricostruendo il passato, reperire tutta una serie di indizi attestanti una condizione psicologica di precarietà. Non di rado la ricostruzione fa affiorare anche vissuti, sintomi e comportamenti che, a posteriori, assumono un significato psicopatologico inequivocabile.

Il problema dell’identità individuale si pone, a livello psicopatologico, in termini ancora più drammatici allorchè, come accade nel corso di non pochi attacchi di panico, la catastrofe temuta coincide con la perdita definitiva di quell’identità, con l’impazzire. Anche in questi casi la paura, peraltro terribile, fa riferimento ad una necessità dinamica di cambiamento incoercibile che viene comunemente misconosciuta.

Com’è possibile che le persone identifichino la loro identità individuale in un modo di essere alienato e non intuiscano mai che la crisi di tale identità rappresenta un passaggio obbligato del loro tragitto esistenziale? Sul piano psicopatologico la risposta è semplice. I sintomi e i vissuti nei quali quella crisi si esprime, in misura direttamente proporzionale alle quote di bisogni frustrati, sembrano orientare la personalità verso un modo di essere asociale, anarchico, amorale nel quale è difficile cogliere soggettivamente un senso progettuale. Cionondimeno la confusione ricorrente in psicopatologia per cui i pazienti difendono, talora con disperazione, la loro alienazione scambiandola con l’identità individuale è tale da rendere spesso necessaria una riflessione sul problema.

L’esito costante di questa riflessione è che l’identità individuale, la cui matrice prima è un’emozione innata autoreferenziale, è un mito della coscienza che, respingendo o minimizzando le contraddizioni, rimuovendo e negando i vissuti che lo contestano, giustificando e appropriandosi di comportamenti la cui origine è conflittuale e inconscia, tende a perpetuarsi finchè non affiorano dei sintomi che rendono inefficaci le sue difese. Identificandosi nella normalità presistente e dando ai sintomi un significato meramente negativo, la coscienza continua ad alimentare quel mito anche dopo l’avvento della crisi di disagio. Essa va allargata per recuperare e dare senso a ciò che è stato rimosso e per riconoscere nei sintomi le istanze di cambiamento che li sottendono.

4) Istintualità/razionalità

Ogni cultura si fonda su una concezione, più spesso implicita, della natura umana che influenza profondamente il modo in cui i soggetti leggono e interpretano il proprio e l’altrui modo di essere. Non si va lontano dal vero affermando che la nostra cultura paga ancora un tributo pesante ad una concezione sostanzialmente istintualista che vede nell’uomo un animale animato da pulsioni aggressive e sessuali, in sè e per sè asociali e amorali, che la razionalità fatica a tenere sotto controllo. L’originaria matrice cristiana di questa concezione non è stata scalfita nel corso dei secoli dal pensiero filosofico che, a più riprese, ha contrapposto ad esso una concezione ottimistica incentrata su di una sociabilità naturale. L’irrazionalismo, il liberismo e infine la psicoanalisi freudiana hanno portato alle estreme conseguenze il pessimismo cristiano avallando l’attribuzione alla natura umana di un egoismo primario, assoluto e coercibile solo repressivamente.

In quasi tutte le esperienze psicopatologiche ci si imbatte in questo problema. Non c’è da sorprendersi. La fenomenologia pulsionale che le sottende, come si è detto più volte, è la conseguenza della ridondanza dei bisogni frustrati, ma la percezione soggettiva delle spinte pulsionali, prima che esse possano essere interpretate, dà luogo o ad una reazione fobica, che sovrappone ad esse un ipercontrollo razionale, o alla definizione di un ideale dell’Io che identifica la libertà individuale nella loro espressione immediata. Nell’uno e nell’altro caso la concezione istintualista della natura umana è adottata dai soggetti più o meno implicitamente. E’ evidente che il lavoro terapeutico, imbattendosi in questo problema, non ha alcuna possibilità di successo se non riesce a mettere in crisi tale concezione e a sormontarla.

I presupposti teorici sulla cui base può avvenire il superamento sussistono. La concezione istintualista e pulsionale, quotidianamente confermata dalle guerre, dai fatti di cronaca, dalla crescita esponenziale delle perversioni sessuali, ecc., è un’interpretazione superficiale e errata dei comportamenti umani. Il passaggio dagli animali all’uomo è caratterizzato dall’allentamento dei vincoli istintuali e dal definirsi di una libertà, di pensare e di agire, sconosciuta alle altre specie. E’ l’esercizio della libertà, vale a dire il contrario del determinismo istintuale, a sottendere i comportamenti umani. Ma tale esercizio per un verso è fortemente condizionato dalla cultura e dall’ambiente e per un altro dal giustificazionismo della coscienza individuale, quasi sempre incapace di decifrare le motivazioni del comportamento ma incline a riconoscere in questo l’espressione della volontà personale o a giustificarlo in nome delle circostanze.

Ma la contestazione della concezione istintualista è intrinseca alla tessitura delle esperienze psicopatologiche quando esse vengono analizzate dinamicamente. In alcune, infatti, caratterizzate dall’alleanza dell’Io con il Super-io, riesce del tutto evidente che la fenomenologia pulsionale corrisponde ad una quota di bisogni frustrati e per ciò ridondanti.

In altre esperienze è l’alleanza dell’io con un ideale dell’Io forte e capace di qualunque cattiveria ad alimentare coscientemente un mondo di fantasie antisociali e amorali che servono a reprimere e a negare una sensibilità sociale, a volte addirittura scrupolosa, vissuta come una debolezza temuta in quanto capace di rendere il soggetto preda delle aspettative altrui.

5) Caso/Necessità

L'incidenza del caso nelle vicende umane è attestata, tra l'altro, dal fatto che ogni esperienza soggettiva si definisce a partire da una situazione congiunturale: l'interazione tra un patrimonio genetico dovuto ad un gioco combinatorio e un determinato contesto familiare e socio-culturale con cui esso interagisce. L'intuizione del carattere congiunturale della propria esperienza è universale. Non c'è essere umano che, almeno una volta nel corso della sua vita, non sia giunto a chiedersi che cosa egli sarebbe potuto essere date altre circostanze ambientali. Pur prescindendo dal determinismo ambientale, il problema del carattere congiunturale della esperienza soggettiva non è di poco conto. Esso infatti determina non solo un certo modo di essere e di rapportarsi al mondo che, una volta definitosi, sembra configurare una necessità o, se si vuole, un destino, bensì anche delle scelte di vita inerenti lo studio, il lavoro, l'affettività che, alla luce dell'analisi, risultano espressive più che di una libera scelta di quella necessità. Accettare l'incidenza del caso e delle sue conseguenze, quando queste sono negative, non è facile. Tre aspetti incidono con una certa frequenza in ambito psicopatologico: lo status sociale di appartenenza; il corredo genetico; il difetto di affinità con il gruppo parentale.

La difficoltà di accettare lo status originario di appartenenza si rileva raramente a livello di ceti sociali abbienti e più frequentemente a livello di ceti sociali non abbienti.

Nascere privilegiati paradossalmente per taluni è un fattore di rischio. Si danno varie circostanze. Talora che il privilegio non meritato debba essere pagato dall'individuo é implicito nel tipo di educazione che viene impartito; talaltra corrisponde a un vissuto di indebitamento, che viene indotto dagli educatori, in nome del quale il soggetto, per sdebitarsi, non ha altro modo che rispondere in maniera ottimale alle loro aspettative, quali che siano; talaltra ancora il privilegio, mal vissuto dagli stessi genitori, quasi sempre per via del conflitto con dei valori religiosi, deve essere pagato con uno stile di vita mortificante.

La prima circostanza é ormai a dire il vero piuttosto rara. Uno studioso di storia sociale l'ha individuata nell'educazione cui venivano sottoposti in passato gli eredi al trono d'Inghilterra, cui era toccata la sorte di assumere un giorno un potere di vita e di morte su tutti i sudditi. Per prepararli a tale onore, erano affidati a pedagogisti che oggi definiremmo sadici, che li tormentavano giorno e notte e gli infliggevano, per qualunque errore, pene corporali severe e non di rado autenticamente crudeli. Un regime educativo al di là del limite della sopportazione umana. Tant'è che qualche erede é impazzito prima di ascendere al trono e qualche altro dopo (Giorgio III). Quelli che non impazzivano manifestavano con una certa frequenza nell'esercizio del potere non poche bizzarrie e una tendenza ad incrudelire sui sudditi. Acqua passata, di certo. Ma la storia sociale ha uno scorrimento sotterraneo (inconscio) che spesso le cose le fa scomparire nella forma originaria e le fa comparire sotto altre che non vengono colte dalle coscienze. I danni fatti, fino a qualche tempo fa, dalle terribili benché accreditate istitutrici tedesche e inglesi a carico di rampolli della nobiltà e dell'alta borghesia sono ancora quantificabili: esemplari di questo scempio se ne trova più d'uno nelle cliniche svizzere.

La seconda circostanza é viceversa attuale. Gran parte dei genitori usa oggi far leva sull'indebitamento per ottenere che i figli rispondano alle loro aspettative. Dato il benessere, il nodo scorsoio (che, ovviamente, cattura gli esseri emotivamente più dotati) sta diventando un dramma rispetto a prima, quando in genere il debito si riduceva al fatto di essere stati messi al mondo. Fino ad un certo livello della scala sociale, il tasto batte sui sacrifici, sulle rinunce genitoriali. Al di là di un certo livello, batte sul fatto che se uno, avendo avuto tutto dalla sorte, non si dà da fare, é colpevole nei confronti di quelli che prima di lui si son dati da fare e dei coetanei che hanno avuto molto meno. La storia di Maurizio B. esemplifica il primo caso, quella di Attilio B. il secondo.

Nella storia di Attilio si relizza anche la terza circostanza che é, sotto il profilo della storia sociale, la più singolare. Si realizza infatti sulla base di una condensazione di valori culturali incompatibili. La storia della cruna dell'ago la sanno tutti, ma é incredibile quante famiglie di tradizione cattolica e di condizione agiata non la prendono sul serio. O meglio, la prendono sul serio, ma pensano che, dando al lavoro il significato di una virtù sociale, per la cruna alla fin fine si riesca a passare. Tanto più se il denaro, pure prodotto a più non posso, non viene utilizzato per fare la bella vita, e il lusso - ch'è roba da parvenus - viene disprezzato.

Il dramma di chi convive con l’intuizione di essere stato svantaggiato ingiustamente dalla sorte e dalla struttura sociale, nascendo e vivendo in condizioni oggettive non adatte ad assicurare il pieno sviluppo delle potenzialità individuali, è reperibile in molteplici esperienze psicopatologiche. I livelli di coscienza a riguardo sono però molto diversi, e vanno da una rabbia e un odio sociale indifferenziati a un orientamento ipercritico e contestatario. Due esperienze esemplari sono le seguenti.

In non poche esperienze psicopatologiche le circostanze ambientali in tanto incidono in quanto interagiscono con un corredo individuale iperdotato. Nascere iperdotati, emozionalmente e/o intellettivamente, è un fattore costante di rischio dato che le istituzioni educative e gli educatori fanno costante riferimento al bambino medio. Prendere coscienza di questo dato, a partire dal quale si riesce a spiegare ciò che altrimenti rimane incomprensibile - come per esempio il definirsi del disagio in uno solo dei figli - è doloroso. La presa di coscienza riduce le responsabilità dell’ambiente familiare e socio-culturale, ma quando ciò avviene in persistenza del disagio, è inevitabile che insorga una sorta di rabbia cieca e impotente contro la casualità della natura, vale a dire la lotteria genetica. Quasi sempre tale rabbia si associa ad un’invidia astiosa nei confronti dei ‘normali’ in quanto privilegiati dalla sorte. Non si dà alcuna possibilità di razionalizzare il problema. Nascere iperdotati e dovere pagare per questo un ingiusto prezzo in termini di sofferenza è l’espressione assoluta della casualità statistica. Non di rado l’essere vittime del caso, e della congiuntura interattiva che ne è una conseguenza, si configura come una consapevolezza di cui è difficile prendere atto. Il problema si risolve solo allorchè l’iperdotazione produce i suoi frutti: una ricchezza umana nel modo di sentire, di pensare e di agire che, una volta maturata, estingue l’invidia nei confronti dei normali e il risentimento nei confronti della natura.

Strettamente associato al problema del corredo genetico, e comunque dipendente dalla casualità, è un difetto di affinità con il gruppo parentale tale per cui il soggetto si sente, in misura più o meno rilevante, estraneo ad esso e diverso. Nonostante un’antica tradizione, porti a pensare che il legame di sangue implichi, oltre alla somiglianza fisica, un qualche grado di affinità psicologica, tale affinità sia pure di rado, e per effetto della lotteria genetica, difetta del tutto. Questo difetto, quando è reale e non attribuibile a errori comunicativi o a incomprensioni, si traduce nell’impossibilità di sintonizzazione sia emozionale che cognitiva. Se le cose stanno così, non rimane che prenderne atto. Ma il prenderne atto dipende in larga misura dalle conseguenze di quel difetto.

6) Giustizia/Ingiustizia

Si dibatte ancora oggi sul fatto che la giustizia sia un prodotto della civilizzazione che assegna al potere il compito di tutelare i diritti dell’individuo dall’arbitrio della legge del più forte, che rappresenterebbe la vocazione naturale dell’uomo, o se viceversa essa sia rappresentata nel corredo genetico sotto forma di intuizione della pari dignità degli esseri umani. La psicologia evolutiva offre delle prove a favore della seconda ipotesi. Il senso della giustizia sembra presente nel bambino a partire da fasi precoci dello sviluppo quando l’attrezzatura cognitiva è ancora molto lontana dal consentire la definizione concettuale della giustizia. Esso si manifesta sotto forma di reazioni rabbiose, espresse o inespresse, a comportamenti altrui che vengono vissute come arbitri, sopraffazioni o torti. L’intimo rapporto tra la rabbia e il senso della giustizia è un nodo denso di suggestioni. Filogeneticamente la rabbia serve a predisporre l’animale a reagire ad una minaccia o a tentare di assumere un ruolo gerarchicamente dominante. Nell’uomo, pur mantenendo tali funzioni, essa sembra visceralmente associata col senso della pari dignità tra gli esseri umani che difetta negli animali. La prova di ciò è data dal fatto che un bambino di due-tre anni che subisce un grave torto da parte di un adulto che appare ai suoi occhi onnipotente cionondimeno sviluppa nel suo intimo una rabbia cieca associata a fantasie di vendetta.

Nella sua componente primaria, viscerale, il senso di giustizia appare direttamente proporzionale alla ricchezza del corredo emozionale. Esso dunque è più o meno intenso da individuo a individuo. Nei bambini iperdotati esso è in genere spiccatissimo e appare precocemente generalizzato. Le reazioni rabbiose vengano infatti evocate anche da torti o prepotenze inflitti agli altri.

Problematico di per sè nelle sue manifestazioni primarie che mettono in luce una componente emozionale di gran lunga prevalente su quella cognitiva, il senso di giustizia rimane tale anche allorchè esso assume una configurazione cognitiva per una serie di motivi.

Un primo motivo è legato allo scarto tra l’intensità emozionale del senso di giustizia e il corredo cognitivo, la cui carenza, destinata talora a persistere anche in età adulta, comporta degli automatismi reattivi che ignorano la complessità motivazionale dei comportamenti umani. Tale scarto è reso ancora più problematico dal fatto che il bambino interpreta i comportamenti degli altri, e in particolare dei grandi, come consapevoli, intenzionali, volontari e quindi colpevoli.

Un secondo motivo è da ricondurre viceversa ad aspetti del mondo reale che vengono comunemente accettati dai più ma che di fatto rappresentano delle ingiustizie, e come tali vengono vissute da alcuni.

Un terzo motivo infine è data dal fatto che la sensibilizzazione alle ingiustizie va incontro, in epoca adolescenziale, ad un processo di generalizzazione emozionale, spesso inconscio, tale per cui l’interazioni con situazioni ingiuste dà luogo ad una reazione emozionale massimale priva di qualunque componente discriminativa e valutativa.

A questi motivi occorre aggiungere il fatto che la nostra cultura, pur riconoscendo la giustizia come un valore supremo, tende a restringere il suo ambito di applicazione alla legalità. Nei confini della legalità borghese, che serve a regolare e a convogliare la competitività interpersonale, i rapporti privati, soprattutto quelli domestici, tutelati da una privacy che li sottrae ad ogni controllo sociale, si realizzano spesso, nonostante le componenti affettive che li caratterizzano, sul registro della legge del più forte.

L’intensità del senso di giustizia, i suoi limiti cognitivi e l’organizzazione reale del mondo che, sia a livello pubblico che privato, è ben lontano dal realizzare l’aspirazione scritta nella natura umana rendono conto del fatto che, in ambito psicopatologico, ci si confronta spesso con un senso di giustizia astratto che, incentrato sul riferimento al mondo così come dovrebbe essere, finisce con il rendere il mondo reale per molteplici aspetti invivibile e ad alimentare una rabbia intensa che produce fantasie e talora comportamenti vendicativi e sempre più o meno rilevanti sensi di colpa. La colpevolizzazione del senso di giustizia astratto si ritrova costantemente nelle esperienze di pazienti il cui modo di essere originario, sensibile e carente di aggressività, li espone per anni a subire le ‘angherie’ dei coetanei e degli adulti.

Il senso di giustizia astratto è drammaticamente rappresentato in molte esperienze femminili animate da un risentimento atavico e personale nei confronti della condizione subordinata e talora servile della donna. La rabbia vendicativa che sottende queste esperienze è tale da orientare alcune donne a frustrare il loro bisogno di relazione con l’uomo. In altre il bisogno relazionale rimane fin troppo vivo ma esso è contaminato da un bisogno di fare giustizia che si traduce in un atteggiamento perpetuamente diffidente e inquisitorio nei confronti dell’uomo, che mira a dimostrare che gli uomini sono fatti tutti allo stesso modo e meritano non l’amore ma la punizione.

Sempre più di frequente il senso di giustizia appare il fattore dinamico che quando non le avvia determina drammatici peggioramenti delle depressioni. La sofferenza depressiva, esasperata dalla previsione di non guarire, e avvertita spesso o come frutto del caso o come punizione immeritata, porta i pazienti a confrontare la propria condizione con quella dei normali e a leggere nello scarto tra il loro malessere e il benessere di quegli l’espressione di un intollerabile ingiustizia che evoca, per un verso, intense fantasie invidiose e, per un altro, fantasie di malaugurio che mirano ad azzerare quello scarto nell’ottica del mal comune. Quasi sempre questa dinamica fa capo ad una logica superstiziosa che implica inconsciamente un potere impersonale o personale che distribuisce il male in maniera iniqua e postula una correzione.

Qualcosa di analogo accade a molti pazienti ossessivi la cui esperienza è governata da regole scrupolose o rituali incentrate sulla paura di danneggiare gli altri che determinano un comportamento socialmente inappuntabile e tendenzialmente inibito. L’interazione continua con le infinite trasgressioni che caratterizzano la vita sociale quotidiana e che mettono in luce, in misura più o meno rilevante, l’insensibilità morale e sociale dei normali, dà luogo ad una rabbia smisurata incentrata sulla presa d’atto che le regole coercitive per il paziente, e alle quali egli spesso accorda un significato oggettivo e assoluto, non valgano universalmente. Tale rabbia comporta spesso l’assunzione da parte del paziente del ruolo interiore del giustiziere che rimette ordine nel mondo con terribili fantasie di rappresaglia e di punizione dei trasgressori.

Un’altra circostanza ricorrente in ambito psicopatologico riguarda poi i soggetti che prendono coscienza del ruolo svolto nel determinare il loro disagio dall’iperdotazione genetica che ha prodotto interazioni drammatiche con circostanze ambientali oggettivamente normali. In tali casi è in gioco la casualità genetica che, finchè non si risolve il disagio psicologico, non viene accettata e ritenuta ingiusta.

Drammatiche sono poi le conseguenze del senso di giustizia nel corso di alcune esperienze psicotiche che rimangono insabbiate nello spazio domestico e familiare. In queste circostanze infatti l’intuizione di avere subito un danno frequentemente porta il paziente ad assumere i familiari come colpevoli e a riversare su di essi, in misura direttamente proporzionale alla sofferenza soggettiva, una rabbia vendicativa che viene di solito arginata solo dal bisogno che il paziente ha del sostegno familiare. Molti drammi che si svolgono in spazi domestici tiranneggiati da psicotici cronici e che alimentano lo stigma della follia come condizione di cieco egoismo e di incoercibile cattiveria sono purtroppo da ricondurre ad un malinteso senso di giustizia. Queste situazioni pongono in luce, tra l’altro, un difetto proprio della mente umana riconducibile alla tendenza a interpretare i fatti della vita in termini causali. Una delle conseguenze di questa tendenza è di portare spontaneamente a pensare che laddove si produce un danno psicologico, sia esso caratterizzato dal dolore o dall’incapacità di vivere, si debba necessariamente dare una causa efficiente che lo ha prodotto, una colpa e un colpevole. Questo automatismo interpretativo consente di comprendere la genesi della rabbia vendicativa.

Il senso di giustizia astratto, fortemente rappresentato in ambito psicolpatologico, si fonda quasi sempre su tale automatismo. La sua elaborazione postula il superamento della logica causale che solo molto raramente trova conferma nella ricostruzione della storia personale e familiare esitata in un disagio psichico. Quasi sempre infatti il danno prodotto è da ricondurre a interazioni colpose e/o preterintenzionali. La responsabilità oggettiva dei genitori, i cui comportamenti hanno di fatto posto le premesse per la genesi di un conflitto strutturale, prescindono quasi sempre dall’intenzione di danneggiare i figli.

Il senso di giustizia astratto fa riferimento ad un mondo perfetto nel quale non si diano ingiustizie di alcun genere, nè piccole nè grandi. E’ un’utopia anche se essa contiene l’aspirazione ad un mondo possibile, migliore di quello attuale che non si può ritenere insensata. Il superamento dialettico del senso di giustizia astratto postula che il riferimento al mondo così come dovrebbe essere venga sostituito dalla presa d’atto del mondo così com’è. Tale presa d’atto non significa che la realtà debba essere accettata o che ci si debba adattare ad essa, bensì che, considerando la realtà stessa come un prodotto storico, ci si interroghi sul perchè essa è così com’è e non piuttosto come potrebbe di fatto essere o divenire. Interrogarsi su questo aspetto porta a conclusioni interessanti e paradossali. L’aspirazione alla giustizia è universale, essendo rappresentata sia pure in misura diversa in tutti i corredi genetici individuali. Ma per effetto dei limiti della coscienza umana essa tende spesso a tradursi nella rivendicazione dei propri diritti che tiene poco conto di quelli altrui e nel giustificazionismo che diminuisce il potere critico.

7) Libertà/Costrizione

I conflitti psicopatologici, nella misura in cui oppongono irriducibilmente diritti individuali e doveri sociali, incidono sempre sul modo soggettivo di intendere la libertà e sul suo esercizio. Non si va lontano dal vero affermando che tutte le esperienze psicopatologiche, per questo aspetto, possono essere ricondotte a due tipologie dinamiche: le une caratterizzate da una fobia della libertà che si traduce in forme consce e inconsce di autorepressione e di ipercontrollo; le altre viceversa caratterizzate da una fobia della costrizione la cui intensità determina una rivendicazione di libertà più o meno anarchica. Queste tipologie rivelano uno spettro di significazione della libertà che va dall’estremo di associare ad essa ogni male possibile all’estremo opposto di vivere ogni limite ad essa opposto come un’intollerabile coercizione.

La fobia della libertà è solo raramente rappresentata a livello cosciente. In genere essa è quasi sempre riconducibile ad una concezione istintualista della natura umana che vede nella libertà la condizione in virtù della quale gli istinti - l’aggressività, la sessualità - possono esprimersi senza freno. Soggettivamente tale concezione trova continue conferme nel modo fenomenico ridondante con cui si esprimono i bisogni frustrati. La sua conseguenza costante è un ipercontrollo sui comportamenti che, in casi estremi, si associa all’esigenza di controllare anche le emozioni, i desideri e i pensieri e a pratiche varie di mortificazione.

Più spesso la fobia della libertà è inconsapevole ed è espressa da sintomi - gli attacchi di panico, i rituali ossessivi, la depressione, il controllo persecutorio - che la realizzano. Ciò è attestato sia dal fatto che i sintomi si ripresentano dopo intervalli nel corso dei quali il soggetto giunge a toccare con mano la paura della libertà sia da comportamenti paradossali che sopravvengono in assenza dei sintomi.

In alcune esperienze la fobia della libertà si presenta nella sua forma più pura, come paura riferita al fatto che la mente umana può pensare tutto ciò che è pensabile e l’emozionalità esprimersi nella pienezza dei suoi registri. In questi casi il presupposto implicito è che cio che si pensa e si sente si può realizzare. Ma tale presupposto, che qualche volta rievoca esperienze del passato sul filo della devianza, non sempre è fondato. Ci sono pazienti ossessivi le cui fantasie antisociali non potrebbero mai realizzarsi essendo esse inibite dalla sensibilità.

La fobia della costrizione, che implica un orientamento libertaristico e anarchico, ha molteplici espressioni psicopatologiche. Le nevrosi claustrofobiche in senso proprio rappresentano la punta di un iceberg. Per quanto possano essere riferite a situazioni specifiche (l’ascensore, l’aereo, il treno, ecc.) esse infatti attestano univocamente la difficoltà di tollerare emotivamente qualunque situazione dalla quale non si possa uscire immediatamente. La claustrofobia comporta la necessità di disporre di un’alternativa di scelta. Essa però identifica la libertà nell’alternativa e non già nella scelta. La libertà claustrofobica è pertanto una libertà potenziale che viene perduta nel momento in cui la si attualizza. E’ infine solo libertà dai vincoli e dagli impegni e non libertà di riconoscersi in quelli volontariamente assunti. Quando non dà luogo a sintomi inequivocabili essa si traduce in una serie di strategie spesso inconsapevoli miranti a mantenere tutte le scelte in sospeso sia quelle relazionali che professionali.

In questa esperienza la fobia della costrizione si traduce in una dinamica ricorrente a livello psicopatologico per cui una decisione, una volta presa liberamente, diventa una gabbia per uscire dalla quale il soggetto deve annullarla. E’ come se egli si sentisse libero nel momento in cui la prende, ma subito dopo ciò che è stato deciso diventa un dovere che assume la forma coercitiva del tu devi come fosse imposto da una volontà altrui. La rivendicazione della libertà che diventa un miraggio che sta sempre dall’altra parte rispetto a dove il soggetto si trova dà luogo a comportamenti paradossali di ogni genere e, in non pochi casi, sottende le psicosi ossessive.

Temuta e rivendicata dagli uni e dagli altri, la libertà umana è in sè e per sè un paradosso. Sempre molto relativa per un verso, per i condizionamenti che ogni soggetto subisce in nome della sua apprtenenza ad un contesto storico-sociale e ad una cultura, essa è peraltro infinita poichè nessun contesto può impedire all’uomo di pensare e di sentire tutto ciò che è possibile. La mediazione tra queste antitesi, per realizzare l’unica autentica libertà praticabile dagli esseri umani, quella che Rousseau identifica con la capacità di rimanere fedeli alla legge che ci si è data, è possibile solo in nome dell’uso da parte dell’Io di un potere legislativo e organizzativo delle diverse parti di cui è fatto e delle diverse istanze che lo sottendono.

8) Debito/Credito

Se è vero, come ha intuito Nietzsche, che i doveri sociali sono i diritti degli altri sull’individuo, ciò che essi possono esigere da lui, e che i diritti dell’individuo sono i doveri degli altri nei suoi confronti, ciò che egli può esigere dagli altri, riesce evidente che ogni esperienza soggettiva comporta, a un qualche livello più o meno consapevole, una valutazione del rapporto con il mondo in termini di debito e di credito. Per quanto tale valutazione, intimamente connessa con il senso di giustizia, possa riconoscere delle valenze emozionali soggettive, essa non prescinde mai dal contesto storico culturale. In ogni cultura in effetti si danno criteri, norme e regole - legali, morali, religiose, consuetudinarie, ecc. - che tendono a definire i diritti e i doveri dei membri a livelli molteplici: tra Dio e le sue creature, tra coloro che detengono il potere e i subordinati, tra le classi e i ceti sociali, tra genitori e figli, tra l’uomo e la donna, ecc. I criteri valutativi variano a seconda delle culture e delle epoche storiche. L’incombenza dei doveri nei confronti degli avi, di Dio e del potere politico - questi ultimi due spesso identificati o alleati - ha segnato profondamente la storia configurando i diritti dell’individuo come ciò che gli era dovuto in conseguenza della sua sottomissione. L’esistenza di diritti naturali, universali, inviolabili è una tematica relativamente recente che coincide con l’avvento della cultura borghese. La sopravvivenza a livello di organizzazione sociale e di mentalità di tradizioni secolari gerarchiche e la consapevolezza acquisita dagli individui di essere depositari di diritti caratterizza la nostra cultura come instabile. E l’instabilità si riflette, in misura più o meno rilevante, all’interno di tutte le esperienze soggettive.

L’ambito psicopatologico fornisce, per questo aspetto, degli indizi di inestimabile valore in rapporto a questa instabilità che non di rado è la matrice di scissioni e di conflitti tra bisogni intrinseci.

L’indebitamento patologico è piuttosto frequente e si presenta in una notevole varietà di forme. Più spesso esso concerne i figli in rapporto ai genitori e si definisce sulla base di vari motivi. Talora esso si fonda sul riconoscimento dei sacrifici operati dai genitori, talaltra fa riferimento ai privilegi di nascita identificabili in uno status economico agiato, talaltra ancora alla loro dedizione e alle cure erogate. La dimensione patologica dell’indebitamento, indotta spesso dall’atteggiamento dei genitori o da valori religiosi, è da ricondurre al fatto che esso, vissuto come inestinguibile, azzera la libertà individuale trasformando l’esperienza soggettiva in una pratica continua di sdebitamento.

In altre esperienze il vissuto di indebitamento è generalizzato e si traduce in una tendenza donativa che deve essere sempre di gran lunga maggiore rispetto a ciò che il soggetto riceve dagli altri. In questi casi la dinamica dell’indebitamento fa riferimento a oscuri sensi di colpa sociali, riconducibili quasi sempre a vissuti di ostilità, che vengono riparati dalla donatività. Questa dinamica configura un circolo vizioso poichè, esponendo il soggetto al rischio di sentirsi e di essere sfruttato dagli altri, alimenta le rabbie e i sensi di colpa.

Un’espressione estrema dell’indebitamento patologico riconosce come matrice l’ideologia cristiana dell’altruismo sacrificale. Tale ideologia facilmente si radica in personalità particolarmente sensibili, ma produce di solito effetti negativi. Le origini storiche di quell’ideologia sono infatti comunitaristiche e fanno capo al principio per cui se in un gruppo ciascuno si sacrifica per gli altri il bene comune è assicurato. La pratica unilaterale di tale ideologia in un contesto culturale dominato dall’interesse privato espone di fatto il soggetto ad essere sfruttato, ad arrabbiarsi e a sviluppare un’ideale dell’Io antitetico insensibile e antisociale.

La patologia del credito muove dalla convinzione di non avere ricevuto dal mondo ciò cui si ha diritto o di avere subito un danno, e si traduce in un atteggiamento rivendicativo più o meno consapevole che si manifesta in modi molteplici.

In alcuni casi la carenza di affetto e di cure viene invocata coscientemente come causa originaria del disagio. La rivendicazione si realizza sotto forma di una dipendenza prolungata dalla famiglia imputata che talora si associa ad atteggiamenti tirannici.

In altri casi, all’opposto, la rivendicazione verte su di una libertà lungamente negata.

In molte esperienze femminili la motivazione rivendicativa ha un peso rilevante. La rivendicazione ha sempre un riferimento concreto dato che ancora oggi l’evoluzione della personalità femminile è assoggettato a limitazioni più o meno rilevanti della libertà individuale. Non di rado essa sembra peraltro associarsi ad una componente atavica. L’espressione più frequente di questa rivendicazione è il tradimento del partner che avviene talora a freddo, per una sorta di fatale necessità. Il carattere rivendicativo di questo comportamento riesce massimamente chiaro quando esso si associa ad un’intensa gelosia che, vietando al partner qualunque libertà, ripropone a rovescio la tradizionale configurazione del rapporto di coppia. Altre volte la rivendicazione si traduce nell’assunzione di un ruolo relazionale dominante e maltrattante che dà luogo a furibonde reazioni quando esso viene interagito.

In non poche esperienze psicotiche giovanili, caratterizzate da un’intensa sofferenza soggettiva e da un insabbiamento domestico, la rivendicazione nei confronti dei familiari muove dalla convinzione di non riuscire a vivere in conseguenza di danni subiti. In tali casi essa si traduce in molteplici strategie di risarcimento che vanno dal tiranneggiare i parenti, assoggettandoli ai propri bisogni, al coinvolgerli nella condivisione della propria sofferenza.

9) Nocività/Cattiveria

L’incidenza del senso di colpa a livello psicopatologico è nota dacchè la psicoanalisi lo ha messo inequivocabilmente in luce. La scoperta sarebbe dovuta valere a rilevare l’intreccio tra il disagio psichico e una complessa problematica morale, quella sempiterna del bene e del male, se Freud stesso non lo avesse squalificato identificando in esso l’espressione interiorizzata di un’angoscia sociale rivolta ad arginare l’anarchia degli istinti. L’abbaglio di Freud è comprensibile se si tiene conto della fenomenologia pulsionale aggressiva che sottende le esperienze psicopatologiche.

Il problema oggi deve essere impostato in termini più articolati. Ciò che appare inconfutabile non è tanto l’interazione tra una natura umana sostanzialmente amorale e asociale e la cultura che si impegna a civilizzarla, bensì una trappola mentale che sembra avere un fondamento innato e che la cultura, per molti aspetti, ha alimentato. Tale trappola è riconducibile alla categoria della causalità che se per un verso ha promosso un’incessante attività interpretativa dalla quale è nata la cultura, per un altro, nell’ambito morale, ha determinato l’univoca identificazione della colpa, e quindi di un colpevole, come causa del male, del dolore, del danno. La psicopatologia è totalmente impregnata da questa logica che riconosce solo due possibilità: la colpa del soggetto o di qualcun altro nei suoi confronti.

Se per colpa si intende l’effetto dannoso a carico di qualcuno di un comportamento agito intenzionalmente a tale fine è ovvio che, in psicopatologia come peraltro nella vita sociale quotidiana, di colpe se ne trovano. Ma nell’una con minore frequenza che nell’altra. Perchè mai dunque accade di imbattersi con estrema frequenza, nel corso dell’attività terapeutica, in vissuti di colpa o di danno subito? La risposta si ricava dall’analisi di tale fenomenologia.

I vissuti di colpa soggettiva sembrano originarsi in conseguenza di due presupposti ‘ideologici’: l’identificazione dei pensieri e delle emozioni - rabbiosi, vendicativi, distruttivi - con le azioni, e la confusione tra nocività e cattiveria. Quanto al primo aspetto è noto che la psicoanalisi lo attribuisce alla persistenza dell’onnipotenza del pensiero che sarebbe un’espressione propria dell’inconscio infantile. Ma l’ipotesi è smentita dal fatto che nella cultura umana la traduzione dei pensieri e delle emozioni in azioni ha richiesto l’invenzione della magia, vale a dire di una pratica esoterica atta ad assicurarla. Nel nostro contesto culturale non si può trascurare peraltro l’influenza del cristianesimo che, fin dall’epoca del catechismo, suggerisce l’esistenza del peccato mortale di pensiero, e l’influenza dell’ideologia borghese che, pure autorizzando l’egoismo nei confini della legalità, ha squalificato le emozioni negative - la rabbia, l’odio, la vendetta - come immorali e volgari per tentare di arginare la loro espressione sociale sotto forma di protesta. Si danno in psicopatologia infinite prove di entrambe le influenze.

Si è già accennato alla necessità, imprescindibile nell’ambito della pratica terapeutica, di risolvere la confusione tra nocività e cattiveria. La possibilità di fare o subire danno è intrinseca alle relazioni interpersonali, ma essa, più spesso di quanto si pensa, è il prodotto meno di comportamenti intenzionali e volontari che di congiunture che appaiono talora fatali.

10) Dipendenza/Indipendenza

La dipendenza dell’essere umano dall’ambiente esterno riguarda sia l’organismo biologico che la soggettività. Assolutamente vincolante per il primo aspetto, essa, per quanto concerne il secondo, riconosce, in conseguenza dell’evoluzione della personalità, la possibilità di acquisire un certo grado di indipendenza identificabile con la capacità di operare scelte libere, vale a dire di differenziare il proprio comportamento rispetto ai codici normativi offerti dall’ambiente. Pur potendosi definire straordinaria in rapporto alla natura sociale dell’essere umano, questa capacità che, nella sua espressione più radicale, comporta la possibilità che un soggetto pensi, senta e agisca in opposizione al gruppo cui appartiene, è nondimeno relativa poichè si definisce solo in conseguenza di un processo di socializzazione che, per alcuni aspetti, assimila la soggettività all’ambiente culturale e alle sue tradizioni, e si realizza sempre e comunque nell’interazione con un determinato gruppo sociale cui l’individuo è legato geneticamente, affettivamente e culturalmente. Nel corso dell’evoluzione storica, la tensione intrinseca tra appartenenza e individuazione si è espressa per un lungo periodo sotto forma di differenziazione sociale tra classi, una delle quali, l’aristocrazia, rivendicava il suo diritto al dominio della società. Solo con l’avvento della borghesia nasce il riferimento all’individuo dotato di diritti suoi propri tra i quali la libertà e l’indipendenza. Originariamente giuridici e politici, atti a porre l’individuo al riparo dagli arbitri del potere statale e ad allentare i vincoli parentali gerarchici, tali diritti, nel corso del tempo, sono venuti ad assumere un significato psicologico in virtù del quale l’indipendenza ha assunto il significato di padronanza di sè, capacità di operare scelte libere anche in contrasto con i doveri parentali, autonomia di giudizio, ecc. L’accentuazione progressiva dell’individuazione, che trova un limite nel bisogno di appartenenza, ha prodotto infine nella nostra cultura il mito dell’individuo causa sui. Tale mito ha contribuito a definire una tensione conflittuale tra libertà individuale, vincoli di appartenenza e bisogni di relazione che si può considerare specifica del nostro tempo. Tale tensione è attestata genericamente dalla frequente drammaticità delle crisi adolescenziali, che appaiono caratterizzate dal bisogno di affermare l’indipendenza attraverso la negazione dei vincoli familiari e la rimozione dell’esperienza infantile, vissuta a posteriori come un’umiliante esperienza di assoggettamento, e dalla fobia degli affetti che identifica in essi l’espressione di una persistente minaccia di intrappolamento e di perdita di libertà.

In ambito psicopatologico il conflitto tra dipendenza e indipendenza è molto frequente e definisce in maniera inequivocabile, al di là delle vicissitudini soggettive, lo stato di confusione culturale che caratterizza la significazione del bisogno di appartenenza/integrazione sociale e del bisogno di individuazione. La fenomenologia del conflitto esprime tutte le possibili configurazioni di questa confusione.

Di rado ormai la dipendenza dal contesto familiare, intesa come devozione, rispetto e accondiscendenza, è vissuta come un dovere assoluto al quale la libertà individuale va sacrificata nonostante tale dovere contrasti con la vocazione ad essere del soggetto.

Più spesso la dipendenza psicopatologica è imposta al soggetto dalla paura catastrofica della solitudine dovuta o a dei sintomi o ad un vissuto di insufficienza ontologica tale che il soggetto identifica nel mantenersi di una relazione significativa la sua sussitenza psicofisica. In entrambi i casi si tratta di una dipendenza simbolica, vale a dire di una dipendenza che non fa riferimento nè a dei bisogni autentici nè alla struttura della personalità del soggetto, bensì ad una convinzione profondamente radicata di insufficienza ontologica. In conseguenza di questa convinzione la relazione significativa funziona come una protesi necessaria a sopravvivere. La dipendenza simbolica vale a connotare l’identità individuale come funzione della relazione. Che si tratti di una dipendenza simbolica è attestato negli attacchi di panico dal fatto che il soggetto regredisce e perde drammaticamente livelli di autonomia già raggiunti e agiti, e attribuisce alla figura di riferimento un potere salvifico che essa in realtà non può avere.

Il vissuto di insussistenza ontologica che condanna le donne a dipendere da un partner maschile determina molto spesso dei comportamenti paradossali. Di rado ormai tale dipendenza dà luogo ad un atteggiamento di sottomissione servile e di accondiscendenza. Sempre più spesso essa, vissuta come una condanna, viene compensata da comportamenti che attestano la pressione del bisogno di indipendenza frustrato. Talora tali comportamenti si riducono al ritiro emozionale dal rapporto e al rifiuto della sessualità. Talaltra si traducono in un’aggressività più o meno spiccata nei confronti del partner che sembrano manifestamente orientati a sciogliere il rapporto o a costringere l’altro a farlo. L’escalation termina bruscamente allorchè il pericolo della perdita di rapporto si configura come reale e viene sostituita dal terrore della solitudine.

La fobia della dipendenza, che si fonda su un’ideale dell’io che identifica l’indipendenza con l’autosufficienza, ha delle espressioni fenomeniche diverse a seconda che essa concerna il legame con la famiglia originaria o nuovi legami.

La fobia della dipendenza familiare, che mira a rimuovere l’esperienza infantile, a negare ogni debito affettivo, a misconoscere qualunque somiglianza con i familiari, comporta una gamma di espressioni fenomeniche che va dalla chiusura comunicativa all’aggressività, dall’anoressia al ripiegamento psicotico.

La fobia dei legami affettivi si va diffondendo a macchia d’olio. Essa, quando non dà luogo ad una totale chiusura, si traduce in continui tentativi di stabilire dei legami che assumono più o meno rapidamente un significato coercitivo, d’ingabbiamento tale che il soggetto non può fare altro che tirarsene fuori.

Cap. XII PER UN PROGETTO DI PREVENZIONE

La necessità e l’urgenza della prevenzione psichiatrica sono attestate da varie ragioni. Anzitutto dall’incidenza statistica dei fenomeni di disagio psichico, che non consente di progettare e di realizzare una rete di assistenza territoriale adeguata. I dati epidemiologici sono inequivocabili: le forme cosiddette minori di disagio psichico - in particolare gli attacchi di panico, le depressioni e le malattie psicosomatiche - sono in costante aumento da almeno quindici anni a questa parte e interessano ormai non meno del 10% della popolazione dei paesi occidentali (recenti statistiche statunitensi riportano addirittura il 25%). Per quanto riguarda le forme maggiori - schizofrenia e psicosi maniaco-depressive -, si sostiene, per avallare l’ipotesi genetica, che la loro incidenza (rispettivamente dell’1% e dello 0,5%) è costante. Ma ciò è smentito per un verso dall’aumento delle diagnosi di nevrosi atipiche o di confine, e per un altro dalla prescrizione, strisciante ma massiccia, di psicofarmaci maggiori nelle forme minori. Un dato non meno importante concerne l’evoluzione delle forme di disagio psichico, molte delle quali, in misura relativamente indipendente dalla diagnosi, tendono alla cronicizzazione, realizzando, a livello di servizi territoriali, un effetto di sovraccarico che eccede e frustra gli intenti degli operatori più impegnati. Tra costoro, che non sono di certo la maggioranza (come peraltro accade in tutti i servizi pubblici), c’è da considerare la diffusione crescente della sindrome burn-out, che attesta l’esaurirsi delle energie di fronte ad un compito che si configura immane.

Il disagio psichico, in ultima analisi, si pone ormai come un fenomeno sociologico di tale portata da rendere insensato qualunque progetto di intervento che non privilegi la prevenzione rispetto alla cura e alla riabilitazione. Se si accetta questo assunto, il tecnicismo imperante in ambito psichiatrico dall’inizio degli anni ‘80, soprattutto (ma non solo) di matrice organicistica, rivela il suo limite. Solo adottando un criterio riduttivo, il problema psichiatrico può essere considerato come la somma di numerose esperienze individuali. Di fatto, per la sua incidenza statistica, esso si pone immediatamente come un problema di politica sanitaria.

Questo aspetto è confermato anche dal danno economico, individuale e collettivo, prodotto dalle esperienze di disagio psichico. E’ vero che non tutte le esperienze psicopatologiche incidono sulle capacità lavorative. Ma la quota di invalidità dovuta al disagio psichico è comunque imponente, e in crescita. Basta pensare che, tra le forme minori, incidono sempre di più le sindromi da attacco di panico e le depressioni, che sono invalidanti per periodi più o meno lunghi. Se si tiene conto poi del fatto che tali sindromi colpiscono in prevalenza soggetti femminili, al problema dell’invalidità lavorativa in senso stretto occorre aggiungere gli scompensi che esse producono a livello di equilibri familiari con conseguenze rilevanti soprattutto a carico dei figli. La quantificazione economica del danno prodotto all’economia familiare e a quella nazionale dal disagio psichico non è facile da fare. Ma, anche tenendo conto solo delle assenze per malattia psichica dei dipendenti pubblici, e pur considerando che metà delle certificazioni può non corrispondere alla realtà clinica, il dato è assolutamente inquietante.

Un altro aspetto è legato al disagio adolescenziale e giovanile, che incide in un’epoca della vita di formazione, e, quando non pregiudica del tutto le possibilità di inserimento, costringe le persone, superato il disagio, ad accettare prospettive di vita che sono molto al di sotto delle loro potenzialità. Anche da questo punto di vista, lo spreco, quantificabile, risulta enorme. Occorre inoltre considerare il fenomeno della precocizzazione progressiva del disagio psichico che colpisce sempre più di frequente la popolazione adolescenziale. Parecchie esperienze psicopatologiche adolescenziali per fortuna si risolvono per effetto dell’intervento terapeutico e dell’evoluzione stessa della personalità. Ma un numero considerevole di tali esperienze, di solito le più gravi, non solo non si risolvono ma, per effetto di massicci interventi psicofarmacologici, evolve rapidamente verso forme di cronicizzazione che comportano la necessità di prevedere un’assistenza continuativa vita natural durante, vale a dire in media per cinquant’anni!

Ciò posto, c’è da chiedersi quali possano essere i fondamenti teorico-pratici di un progetto di prevenzione e come esso possa essere realizzato. La migliore prevenzione possibile (se si prescinde dall’ipotesi del determinismo genetico) consisterebbe nell’offrire a tutti gli esseri umani adeguate opportunità di sviluppo, muovendo dal presupposto che qualunque corredo genetico è predisposto contemporaneamente alla salute e alla malattia, e che quest’ultimo pericolo può essere sempre scongiurato dal dispiegamento delle potenzialità ad esso intrinseche. Al di là del fascino che esercita questa formulazione, occorre riconoscere che, per renderla operativa, difettano ancora, oltre che la volontà politica e le condizioni socio-economiche e culturali minimali, molti dati conoscitivi. Ancora poco si sa delle potenzialità genetiche, meno ancora di come valutare l’ambiente culturale sotto il profilo dell’adeguatezza o inadeguatezza. Non è possibile fare sperimentazioni, perchè esse potrebbero comportare dei danni eticamente riprovevoli. Occorre dunque ascrivere quella formula nel libro dei sogni? Non necessariamente. Basta considerare che la storia sociale, nella sua totalità, non è altro che un’ininterrotta sperimentazione sulle possibili interazioni tra il corredo genetico umano e l’ambiente culturale prodotto dall’uomo. Si potrebbe (e si dovrebbe) dunque rivolgersi alla storia sociale e ricavare, dalle esperienze di disagio psichico, tutti gli indizi che esse offrono riguardo a situazioni interattive disfunzionali ai fini di un dispiegamento delle potenzialità proprie di ogni individuo. Il primo passo verso la prevenzione dovrebbe essere l’istituzione di un archivio (nazionale) di casi clinici esplorati sino al livello che pone in luce la causalità interattiva tra quelle potenzialità, l’ambiente culturale e la storia sociale. La documentazione scritta dei casi clinici potrebbe risultare infinitamente più utile della pratica, estremamente diffusa in tutti i C. S. M., di discutere verbalmente degli stessi: pratica che, in genere, serve a dare spazio a interpretazioni gratuite e a perdere tempo.

Prevenire significa letteralmente intervenire prima che il disagio si manifesti. La possibilità della prevenzione si fonda dunque sull’assunto implicito che le cause del disagio siano attive prima del definirsi di una sintomatologia clinica e che esse possano essere identificate allo stato latente. Il problema che spiega la difficoltà cui si è fatto cenno è da ricondurre al disaccordo pressoché totale che ancora vige in ambito psichiatrico sulle cause del disagio. E’ evidente che se si dà un peso preminente ai fattori genetici, prevenire significa identificare i markers biochimici che segnalano la predisposizione ad ammalare e intervenire con cure farmacologiche prima dell’avvento dei sintomi. Se, viceversa, si dà un significato preminente ai fattori soggettivi, individuali, prevenire si traduce nell’identificazione dei soggetti a rischio attraverso la pratica a tappeto dei test psicologici. Se si adotta un punto di vista relazionale, microsistemico, la prevenzione postula l’identificazione delle famiglie a rischio, vale a dire delle famiglie che adottano moduli comunicativi destinati, a lungo andare, a indurre la patologia di uno dei membri. Se, infine, si valorizzano causalmente i fattori sociologici, l’aspetto più importante ai fini della prevenzione è la definizione statistica delle situazioni o degli eventi di vita - tipo lutti, separazioni, perdita di lavoro, sfratti, ecc. - che significativamente precedono i fenomeni clinici. Pur trattandosi di approcci teorici radicalmente diversi al problema, nulla vieta di tentare di integrarli in un progetto di prevenzione allargato all’intero corpo sociale. Se si tenta di farlo, però, il progetto che vien fuori è però un po’ mostruoso. Non è possibile sottoporre ad esami biochimici tutta la popolazione, nè somministrare test a tutti gli studenti, nè operare uno screening relazionale di tutte le famiglie. Quanto agli eventi di vita dotati di potenzialità psicopatologiche, le tabelle statistiche sono poco significative. Alcuni (come i lutti, le malattie, gli incidenti invalidanti) fanno parte della lotteria della vita, altri (come la disoccupazione, la perdita del posto di lavoro, gli sfratti) fanno capo all’organizzazione sociale complessiva della nostra società, sulla quale è sempre più difficile intervenire a ragione della crisi e dell’attacco in atto al Welfare State.

E’ evidente dunque che c’è un nodo teorico da sciogliere per definire e realizzare un progetto di prevenzione. Ma non lo si può sciogliere a tavolino, ideologicamente, perchè i diversi approcci presenti nel campo della psichiatria difendono ciascuno i propri assunti di fondo con un vigore un po’ cieco che impedisce una valutazione oggettiva. Occorre dunque muovere dalla realtà, dalla pratica clinica e vedere se è possibile individuare circostanze macro- e microsistemiche di sicuro significato causale e sulle quali sia possibile di fatto intervenire concretamente. L’obiezione tradizionale nei confronti di questo approccio, che muove dalla neo-psichiatria non meno che dalla psicoanalisi, verte sul fatto che ciò che è oggettivabile, in pratica i cosiddetti fattori ambientali, non è mai dotato di valore patogeno in sè e per sè poichè le stesse circostanze danno luogo a esperienze normali e a esperienze psicopatologiche. Tranne rari casi, riconducibili ad ambienti sociali e familiari disgregati, il determinismo ambientale di fatto non è sostenibile. Occorre di fatto tenere conto della variabile soggettiva e accettare il carattere sostanzialmente congiunturale della patogenesi. Ma, alla luce del nostro modello psicopatologico, che appare capace di correlare i livelli sociostorici dell’esperienza umana e i livelli psicologici, soggettivi, intersoggettivi e microsociali, le situazioni congiunturali non si pongono come assolutamente casuali: la maggior parte di esse sono ipotizzabili e prevedibili a seguito del loro ricorrere nella pratica terapeutica. La loro oggettivabilità dipende dunque dalla capacità di individuarle prima che esse diano luogo a una fenomenologia clinica.

Senza alcuna pretesa di risultare esaurienti, tenteremo ora di illustrare alcune di queste circostanze sulle quali, con un’adeguata programmazione, si potrebbe intervenire immediatamente.

Nonostante il principio per cui l’educazione deve mettere in grado il bambino di sviluppare la sua personalità autentica, molti educatori oggi sono prede di un’ideologia fuorviante riguardo all’essere e ai bisogni infantili. E’ doloroso, ma onesto, riconoscere che tale ideologia è in gran parte il prodotto delle scienze psicologiche, in primis della psicoanalisi. Per promuovere una sensibilizzazione pedagogica, si è infatti adottata, da parte di tali scienze, l’arma peggiore: la costruzione del fantasma del bambino come esserino infinitamente bisognoso di cure e attenzioni in quanto estremamente vulnerabile sotto il profilo psicologico. E’ lecito parlare di un fantasma poiché se è inconfutabile che la vita emozionale del bambino è molto più intensa, drammatica e squilibrata di quanto appare in superficie, non è affatto vero che essa si svolge nel segno di una precarietà tale per cui basterebbe un trauma psicologico anche di modesta entità a segnare l’esperienza ulteriore. Lo squilibrio emozionale infantile non è tanto l’espressione di una tremenda vulnerabilità quanto di un processo evolutivo che la postula e procede, a salti, anche in virtù di essa. Quel fantasma, infatti, trascura del tutto che l’evoluzione della personalità infantile avviene parallelamente allo sviluppo delle strutture cerebrali, e che questo sviluppo, che comporta fasi critiche di dilatazione della vita emozionale che solo successivamente vengono integrate a livello cognitivo e comportamentale, riconosce lo squilibrio come indispensabile requisito. L'incidenza educativa di questo fantasma è restituita genericamente dai livelli di ansia genitoriale incentrati, più o meno ossessivamente, sulla paura di sbagliare e di danneggiare il figlio. In particolare, poi, occorre rilevare che esso ha concorso a riproporre l’assoluta necessità, ai fini di uno sviluppo sano e armonioso dell’infante, di un rapporto diadico madre-bambino il più intimo e partecipe possibile, inducendo molte madri, negli ultimi anni, a cimentarsi in un'impresa che, quando avviene sul registro dell’isolamento nucleare, è inesorabilmente nevrotizzante per la madre e molto spesso perniciosa per il bambino, che ne ricava un condizionamento a dipendere.

Ma il fantasma in questione, che assegna allo squilibrio emozionale il significato di una malattia che può guarire in conseguenza di una totale dedizione genitoriale, ha prodotto un’altra conseguenza negativa di straordinaria importanza: l’aspettativa che una cura ottimale dia luogo ad uno sviluppo lineare, caratterizzato da un equilibrio precocemente raggiunto che si mantiene e si arricchisce nel tempo, risultando immune da regressioni e squilibri. Il bambino stereotipizzato da questa ideologia è il bambino sano, sereno, spigliato, comunicativo, socializzato e adeguatamente interattivo. Niente di male, se non che questo stereotipo, che, nella migliore delle ipotesi, si realizza per alcuni aspetti solo nel corso delle fasi evolutive di equilibrio che seguono a quelle di squilibrio e ne anticipano altre, non coincide con il modello programmato dalla natura. Non si stenterebbe a capire questo se si tenesse conto che un processo di crescita lineare renderebbe incomprensibile il lungo periodo di tempo programmato per lo sviluppo della personalità umana.

Gli effetti negativi di questa ideologia sono molteplici. Le fasi di squilibrio che si presentano nel corso dell'evoluzione danno luogo ad un’intensa attivazione dell'ansia genitoriale, che si rivolge a cercarne le cause in errori commessi o in una qualche incomprensione dei bisogni del figlio. Tale ansia porta ad adottare soluzioni che sono rimedi peggiore del male: per esempio, caratteristicamente, ad incrementare le pressioni educative nelle fasi di opposizione, che rendono i bambini ininfluenzabili o addirittura negativisti. Ciò basta talora a trasformare le crisi di opposizione in un opposizionismo cronico. Di peggio accade ai bambini tendenzialmente introversivi il cui comportamento sociale, più o meno differenziato rispetto agli altri, viene colto solitamente con l’avvio della scolarizzazione come abnorme. L’ansia genitoriale in questi casi si traduce in una serie di strategie che, non riconoscendo i modi e i tempi propri di sviluppo dei bambini introversivi, mirano ad una normalizzazione del comportamento che riproduce - mutatis mutandi - i disastri che, fino a qualche decennio orsono, determinava la correzione del mancinismo.

Una seconda conseguenza è identificabile nel fatto che una buona crescita viene ritenuta una conseguenza naturale degli stimoli e delle opportunità di sviluppo offerte ai bambini. C’è naturalmente del vero in questo assunto. Ma la sua esasperazione, dovuta al fantasma del bambino immaginario, comporta spesso una sovrastimolazione e un iperimpegno la cui conseguenza è che la vita dei bambini, a partire dai sei-sette anni, tra impegno scolastico, attività sportiva, scoutismo, catechismo, videogiochi, festicciole ecc., assume spesso un ritmo frenetico che li rende tesi e irrequieti. E’ incredibile in quale misura, dacchè questo modello pedagogico si va diffondendo e viene considerato ottimale (nonostante lo stress cui sottopone anche i genitori), siano reperibili a livello di analisi di adolescenti e di giovani allevati in ambienti oggettivamente privilegiati vissuti claustrofobici di una drammatica intensità che fanno riferimento a terribili coercizioni che sembrano non avere fondamento

La dedizione dei genitori infine, indubbiamente maggiore rispetto al passato sia quantitativamente che qualitativamente, determina, come effetto inevitabile la loro aspettativa, conscia e inconscia, di essere contracccambiati: effetto che si riverbera nei figli, in misura direttamente proporzionale alla loro sensibilità, sotto forma di indebitamento, conscio e inconscio. In questo aspetto si può, forse, riconoscere la trappola più insidiosa e inafferrabile che incombe, oggi, sul processo educativo, e una delle chiavi che spiega l’incomprensibile diffusione del disagio in generazioni che godono di privilegi incommensurabili in rapporto anche solo a quella dei padri. Il debito dei figli nei confronti dei genitori, sia pure riferito solo all’avere ricevuto la vita, è un valore e un obbligo riconosciuto da tutte le culture, oggettivato tra l’altro dal quarto comandamento biblico. Ma, al di là degli aspetti formali quali il rispetto e la devozione, esso è stato sempre vissuto in conseguenza di una valutazione realistica dei sacrifici genitoriali. Appena qualche generazione fa gran parte dei bambini, divenuti appena grandicelli, cominciavano a guadagnarsela la vita o collaborando con la famiglia o andando sotto padrone. Rimanevano, data la cultura dominante, più rispettosi nei confronti dei genitori dei figli di oggi, ma, altrettanto sicuramente, erano meno oppressi dall’indebitamento. L’investimento delle famiglie contemporanee nell’allevamento, in termini di tempo, di comunicazione, di affetto, di denaro, è enorme rispetto al passato. Non sorprende che esse sviluppino, consciamente e inconsciamente, l’aspettativa di essere contraccambiati, e cioè che i figli soddisfino le loro aspirazioni, realizzando i valori (anzitutto uno status sociale elevato) in cui credono. I figli più sensibili incappano inesorabilmente in un indebitamento che non di rado ha una configurazione drammatica, e quando la loro vocazione ad essere non coincide con le aspettative genitoriali si ritrovano solo a scegliere tra il sentirsi in colpa assecondandola o il vivere male frustrandola.

La nostra civiltà si fonda sull’assunto per cui ogni individuo è unico e irripetibile. Su tale assunto, inconfutabile, si è costruito un modello pedagogico che, sulla carta, è orientato a valorizzare la variabilità genetica, ad offrire ad ogni bambino opportunità di sviluppo adeguate alle sue potenzialità specifiche. Proprio per ciò si rimane sorpresi dal fatto che, nella pratica pedagogica, l’esaltazione della diversità individuale sembra non comportare affatto una distinzione categoriale che si impone con la forza dei fatti. Mettendo tra parentesi il problema della predisposizione genetica alla malattia mentale, la pratica clinica pone di fronte ad un dato costante e inquietante. Una percentuale rilevante di pazienti affetti da forme di disagio strutturate - per esempio attacchi di panico, nevrosi ossessive, psicosi distimiche, psicosi dissociative - hanno delle potenzialità emozionali e/o intellettive superiori alla media: sono insomma iperdotati. E’ difficile ritenere che si tratti di una circostanza casuale, inessenziale ai fini del prodursi del disagio. Da un punto di vista genetico, i corredi iperdotati rappresentano al massimo il 5-7% di quelli prodotti dalla natura, una minoranza dunque. A livello di disagio psichico, l’iperdotazione viceversa è riscontrabile nella maggioranza dei pazienti. Che cosa dedurne, escludendo che iperdotazione e predisposizione alla malattia mentale si associno frequentemente, se non che venire al mondo iperdotati è un fattore di rischio? Capire perchè è un problema. Nell’ attesa che siano svolte ricerche serie a riguardo, si può procedere sul piano delle ipotesi. Un dato assolutamente importante è di ordine socio-culturale. Il superamento dei privilegi di casta e di sangue ha inaugurato l’ideologia ugualitaria. Tale ideologia è sacrosanta per quanto concerne la pari dignità degli esseri umani e l’attribuzione ad essi di pari diritti. Ma essa è andata un po’ al di là del segno, comportando il misconoscimento del fatto che i bambini non sono affatto tutti eguali. Questo misconoscimento ha determinato la produzione di un’ideologia e di una pratica pedagogica incentrate sul bambino medio. Gli scarti tra bambini - in termini di potenziali emozionali e intellettivi - sono riconosciuti, ma vengono ricondotti ad uno spettro continuo. Questo è un errore. Lo spettro continuo riconosce di sicuro una discontinuità qualitativa, al di qua della quale si danno i bambini medi, al di là i bambini iperdotati. Essendo questi una minoranza assoluta, il problema non viene mai colto sul piano sociologico. L’importanza di questa diversità categoriale da un punto di vista psicologico è notevole.

Per la loro stessa costituzione genetica, che li rende estremamente recettivi nei confronti dell’ambiente educativo e capaci di cogliere tutte le valenze inconsce che lo attraversano, i bambini iperdotati sono difficili da educare. Sia perchè, in maggioranza, imponendosi quasi sempre uno sforzo di iperadattamento alle aspettative degli educatori, li fuorviano, apparendo come bambini d’oro la cui esperienza interiore é invece intensa e spesso drammatica; sia perchè, in minoranza, entrano facilmente in conflitto con l’ambiente, manifestando atteggiamenti opposizionistici e negativisti incoercibili. Gli spazi e gli stili educativi, modellati in rapporto ai bambini medi, determinano insomma o un’ipernormalizzazione costrittiva, animata dalla paura di deludere le aspettative dei grandi, di dar loro un dispiacere, di perdere le conferme, ecc., o un’interazione disadattiva, ribelle e aggressiva. Queste due carriere - dei bambini d’oro per un verso e dei diavoletti per un altro - esitano con una frequenza notevolissima in esperienze di disagio adolescenziali e giovanili.

Qual’è la difficoltà di intervenire preventivamente sui bambini difficili che non presentano precocemente disturbi sintomatici? Per quanto riguarda quelli opposizionistici e ribelli, c’è una costante tendenza dei familiari a minimizzare i loro comportamenti attribuendoli alla ’vivacità’ e a ritenere che essi si risolvano con la crescita. Gli insegnanti, oggettivamente in difficoltà perchè i rimproveri e le punizioni non conseguono altro effetto che esasperare i comportamenti oppositivi, finiscono in genere con il chiudere gli occhi.
Per quanto riguarda i bambini d’oro, che molto spesso primeggiano nel rendimento scolastico, il dubbio che una crescita lineare non sia normale ma frutto della paura di deludere le aspettative dei grandi non sfiora mai gli educatori. Famiglie e insegnanti anzi di solito si alleano nel gratificare questi bambini che li gratificano, portandoli come esempio agli altri e richiedendo loro sempre di più. E’ sorprendente in quale misura essi pensino che l’essere perfetti non costi loro uno sforzo che invece è terribile.

La famiglia è un’istituzione universale, presente o comunque riconoscibile in ogni società nota. La forma che assume questa istituzione, e dalla quale discendono i ruoli e le funzioni dei membri, varia invece nel corso della storia. Il passaggio dalla famiglia allargata, tipica della cultura contadina, alla famiglia nucleare, tipica della cultura urbana, borghese, si è realizzato gradualmente nel nostro sistema sociale ed è tuttora in corso. Tale trasformazione ha risolto alcuni problemi intrinseci alla struttura della famiglia allargata (sostanzialmente patriarcale, gerarchizzata, caratterizzata da un rilevante difetto di intimità tra i membri), ma di sicuro ne ha creati di nuovi, la cui incidenza psicopatologica è fuori di dubbio.

La privacy di cui gode la famiglia nucleare è una medaglia a due facce. Per un verso essa ha reso più intimi i rapporti tra i membri, meno rilevanti le gerarchie, più ricche le interazioni interpersonali soprattutto sotto il profilo comunicativo. La privacy ha anche affrancato il nucleo familiare dal rigido controllo esercitato dalle generazioni precedenti e quindi dalle tradizioni, consentendo ad ogni famiglia di diversificarsi e di produrre un suo modo di essere culturale, un suo stile di vita e un suo modello pedagogico. Ma occorre considerare che la privacy comporta di fatto un affrancamento totale da qualunque tipo di controllo sociale e che tale affrancamento viene vissuto solitamente dai membri come un diritto. Questo diritto non sussiste, poichè l’ordinamento giuridico non prevede lo spazio privato domestico come un’area franca. Si danno diritti e doveri giuridici che riguardano i coniugi e i figli. Ma in difetto di un controllo comunitario o statale, tali diritti e doveri possono essere facilmente ignorati. Ciò apre la via ad ogni possibile arbitrio, conscio e inconscio, nel rapporto tra i coniugi e tra i genitori e i figli. I casi, peraltro non rari, di violenze fisiche tra le pareti domestiche rappresentano la punta di un iceberg di violenze di ogni genere, consce e inconsce, che avvengono in virtù della privacy e le cui conseguenze, per quanto concerne i figli, si realizzano talora a distanza di anni. Ma la stessa privacy comporta anche il fatto che i figli, dall’adolescenza in poi, possono agire essi stessi violenza sui genitori. Ciò avviene di solito quando i figli sono affetti da una qualche forma di disagio psichico. E’ noto però che anche in tali casi l’arbitrio comportamentale è fortemente vincolato al percepire lo spazio privato domestico come un’area franca da ogni controllo sociale.

Un secondo aspetto che rende la famiglia nucleare un’istituzione a rischio è legato all’allevamento dei bambini. Molteplici influenze, da quelle di ordine religioso a quelle di ordine psicologico, hanno prodotto il mito per cui un allevamento ottimale comporta un rapporto pressochè esclusivo tra genitori e figli, e in particolare tra madre e bambino. La nuclearizzazione della famiglia sembra oggettivamente la migliore organizzazione pedagogica. Si tratta invece di un sistema precario e a rischio in rapporto ai compiti dell’allevamento. Per il suo essere dipendente e bisognoso per un periodo smisuratamente lungo, l'infante umano rappresenta un bel peso. Se si considera l'organizzazione della famiglia allargata, che a sua volta si inscrive nell'ambito di una comunità solidale, è evidente che essa quel pesorisultava distribuito su più persone. Con la nuclearizzazione della famiglia il peso dell'allevamento ricade inesorabilmente su due persone, e, in misura sempre più rilevante, sulla madre. Accade così sempre più spesso che una giovane madre si ritrovi col suo bambino ventiquattro ore su ventiquattro, giorno dopo giorno, mese dopo mese. La relazione diadica madre-bambino, socialmente isolata, è l'espressione propria della nuclearizzazione della famiglia. Stando alle conseguenze, si tratta di una sperimentazione sociale a vicolo cieco.

Questa asserzione può sorprendere in rapporto a quanto viene sostenuto da parte delle scienze psicologiche, e in primis dalla psicoanalisi. I meriti della psicoanalisi sono pari ai suoi demeriti, i quali ultimi però hanno inciso più profondamente nella mentalità collettiva. Oltre ad avere contribuito a creare il fantasma del bambino di cui si è parlato, la psicoanalisi infatti ha sacralizzato il rapporto diadico madre-bambino destoricizzandolo. La dedizione totale della madre al bambino é divenuta un obbligo morale, l'espressione la più elevata dell'amore materno e una necessità assoluta in nome dello sviluppo sano e armonioso dell'infante. Questo codice, avallato dalla Chiesa, non tiene in alcun conto lo sfondo sociale sul quale si realizza l’esperienza dell’allevamento, uno sfondo caratterizzato il più spesso dall’isolamento sociale. In conseguenza di ciò, quello che é un prodotto storico, il risultato di profonde modificazioni nell'organizzazione sociale, l'isolamento della diade madre-bambino, é venuto a porsi come condizione naturale dell’allevamento, sicché la virtù materna viene misurata dal modo in cui una donna se la cava nel portare avanti questa esperienza.

L'isolamento sociale può essere dovuto a due fattori: alla carenza di sostegni parentali o al rifiuto da parte della madre di utilizzarli, in ordine al ritenere essa naturale cavarsela da sola. La dedizione materna é segnata dalla percezione del bambino come essere vulnerabile, che richiede un'attenzione continua per non disintegrarsi e disperarsi. Questa percezione ansiogena obbliga la madre a decifrare tutte le richieste del bambino e ad essere pronta a rispondere. Essa inoltre, via via che si instaura un rapporto significativo, impedisce alla madre di separarsi dal suo bambino, con il quale ha un rapporto comunicativo privilegiato. Anche se la disponibilità del partner é significativa, non allenta mai la tensione del rapporto poiché la madre comunque si sente responsabile diretta del benessere del figlio. Che cosa accade in questa situazione, che sembra realizzare condizioni di sperimentazione dei limiti delle capacità umane di tollerare la costrizione interpersonale, di rinunciare a un minimo di libertà, e di praticare la virtù del sacrificio totale di sé a favore dell’altro? Accade che, più o meno rapidamente, quasi sempre a livello inconsapevole, il rapporto diadico si configura come una gabbia soffocante e il bambino come un persecutore. L'incapacità della madre di dare un senso umano, e non patologico, ai segnali molteplici che attestano il suo disagio, determina poi una strategia perdente. Per soffocare tali segnali, la madre si impegna sempre di più nel rapporto col bambino. E’ ovvio che questa strategia non può fare altro che incrementare il disagio stesso e portarlo alle estreme conseguenze: la nevrotizzazione e l’affiorare dei sintomi.

Il problema é che se i sintomi che affiorano rientrano nell'ambito della stanchezza e del nervosismo da stress, essi possono essere confessati. Ma allorché - ed é molto più frequente di quanto si pensi - assumono una configurazione drammatica, sotto forma di fantasie e di coazioni a far male al bambino, risultano inconfessabili, poiché la madre si sente snaturata, se non addirittura pazza, e, in riferimento all’ideologia dominante della diade madre-bambino, si sente unica nella sua mostruosità che è invece sempre più frequente.

C’è da considerare inoltre un terzo aspetto. L’economia della famiglia nucleare richiede spesso che la donna sia produttrice di un reddito. La conquista del lavoro femminile è avvenuta a partire da circostanze storiche che l’hanno trasformata in una matrice costante di stress. Uomini e donne hanno sempre condiviso il lavoro, fino all’avvento della civiltà borghese, che ha relegato la donna in casa. L’affrancamento dal lavoro, all’epoca, appariva un privilegio dovuto al censo, al reddito maschile. Ma la nuclearizzazione della famiglia e l’isolamento sociale hanno ben presto trasformato quel privilegio in una jattura. La reclusione domestica è uno dei motivi storici che spiegano l’esplosione delle sindromi isteriche nella seconda metà dell’700. Agli occhi delle lavoratrici nell’artigianato o nell’industria, quella condizione appariva però privilegiata. Tant’è che, con il progresso, c’è stato, a partire dai primi del ‘900, un lento e graduale domesticamento delle donne, vissuto come una liberazione dagli orari e dai ritmi di lavoro. La nevrosi delle casalinghe, da ricondurre in gran parte alla nuclearizzazione della famiglia e all’isolamento sociale, ha prodotto poi, a partire dal dopoguerra, un flusso inverso, nel nome della rivendicazione della parità con l’uomo. Ma la strutturazione della famiglia sul modello borghese ha prodotto l’effetto di definire una nuova e più penosa schiavitù rispetto al passato: quella caratterizzata da un ciclo continuo lavorativo domestico e extradomestico. Il contributo che questa nuova forma di schiavitù ha portato alla diffusione del disagio psichico femminile è inconfutabile.

Infine, un aspetto di minore importanza che però in alcuni casi diventa decisivo è legato al rapporto tra famiglia nucleare e gruppo parentale. La convinzione che la nuclearizzazione della famiglia comporti uno statuto privilegiato del rapporto dei coniugi rispetto ai legami di consanguineità contrasta con una tradizione ancora viva a livello delle generazioni precedenti che, viceversa, assegna a quei legami uno statuto privilegiato rispetto a quelli acquisiti. E’ noto che questo conflitto di mentalità segna profondamente l’esperienza di alcune famiglie e determina spesso conseguenze psicopatologiche.

Il rispetto delle credenze religiose non dovrebbe indurre a chiudere gli occhi sul fatto che il contatto con i simboli religiosi talvolta segna profondamente le coscienze infantili, anche in questo caso in particolare i bambini iperdotati. L’insegnamento religioso, sia nelle scuole che nelle parrocchie, si pone ormai sul piano della trasmissione di valori di solidarietà, di altruismo, di comunitarismo che sembra connotarli come strumenti essenziali di civilizzazione, tanto più importanti quanto più quei valori appaiono minacciati da un’organizzazione sociale fondata sull’individualismo competitivo. E’ questo il motivo per cui la stragrande maggioranza delle famiglie, comprese quelle dichiaratamente laiche, optano a livello scolastico per l’insegnamento religioso. L’educazione religiosa - è un leit-motiv - non può far male fondandosi su valori universali che mantengono la loro validità anche se il soggetto poi abbandona la fede e la pratica cultuale. La psicopatologia attesta che questo leit-motiv non corrisponde alla verità.

Per quanto aperto e aggiornato, l’insegnamento religioso non può prescindere da un nocciolo duro dogmatico che comporta il riferimento ad un Essere trascendente che va amato non meno che rispettato e che, in caso di trasgressione, dispone di un potere punitivo. Per quanto questo potere non sia più proposto in termini biblici, il timor di Dio è ritenuto comunque complementare al riconoscimento della sua misericordia, che lo rende un Padre amoroso e amabile. Non potrebbe essere diversamente. Nessuna religione può prescindere dalla categoria del sacro intrinsecamente ambivalente.

E’ incredibile in quale misura questa simbologia che, evidentemente, tocca aspetti molto profondi della mente umana, impregni le esperienze soggettive di alcuni bambini, e continui ad agire sotterraneamente anche quando eventualmente sia avvenuto un distacco dalla credenza e dalla pratica religiosa. La religiosità, intesa come riferimento al sacro, ad un ordine se non ad un essere che trascende il potere del soggetto, sopravvive a livello inconscio alla perdita della fede, all’abbandono di ogni pratica religiosa e anche all’adesione ad un’ideologia di vita del tutto laica e mondana. E purtroppo sopravvive quasi sempre in termini di soggezione e di terrore com’è attestato, per esempio, dalle nevrosi fobico-ossessive che, a livello giovanile, riguardano quasi sempre persone capaci di razionalizzazioni estremamente sottili. Si tratti di credenti o di non credenti infatti, il vissuto che le sottende, reso immediatamente evidente dai rituali, è un vissuto superstizioso, che fa riferimento, anche senza che il soggetto se ne renda conto, ad un Essere supremo che impone l’esecuzione dei rituali e, in caso di inadempimento, dispone di un terribile potere punitivo. Si potrebbe obbiettare che questa simbologia è archetipica, inconscia. E’ un fatto però che la ricostruzione delle esperienze soggettive approda sempre a ricostruire un incontro educativo con tali simbologie religiose e a riattivare il ricordo di un impatto emozionale traumatico.

Occorre considerare inoltre, al di là dell’insegnamento religioso scolastico e del catechismo, la percentuale sempre maggiore di bambini che in età asilare e elementare frequentano istituti di suore. La diffusione di questa pratica, oltre che alle insufficienze delle strutture pubbliche, corrisponde ad un orientamento delle famiglie che tende ad identificare in quegli istituti ambienti ottimali sotto il profilo pedagogico per via del clima protetto e della dedizione missionaria delle suore. Tale dedizione è fuori discussione. Ma occorre pur riconoscere che le suore, per la loro cultura e i loro orientamenti inconsci, sono le ultime persone a cui i bambini dovrebbero essere affidati. Esse infatti leggono la realtà dell’anima infantile come un campo conteso tra forze angeliche e forze demoniache. In conseguenza di ciò, propongono ai bambini un modello di sviluppo angelicato che non corrisponde in alcun modo alla loro vita interiore, e che, al solito, cattura i più sensibili tra di essi, e si impegnano, per il loro bene, a depurarli dei germi maligni che potrebbero soffocare una sana evoluzione della personalità. I germi maligni sono identificati in tutti i comportamenti oppositivi o ribelli, e danno luogo talora a vere persecuzioni educative oggettivamente intrise di sadismo.

Un terzo aspetto che va considerato in tema di educazione religiosa, forse in assoluto il più importante, riguarda l’induzione di una significazione negativa delle emozioni di rabbia, di odio e di vendetta resa ancora più drammatica dal principio che definisce peccaminosi non solo le azioni ma anche i pensieri e le fantasie da esse ispirate. Tale induzione si può ritenere psicologicamente catastrofica poichè le emozioni cosiddette negative fanno parte del naturale corredo emozionale umano e rappresentano in sè e per sè l’espressione primaria del senso di giustizia. Esse vanno indubbiamente elaborate cognitivamente e tradotte in comportamenti compatibili con la vita sociale. Ma la loro squalifica comporta per un verso la necessità di una rimozione che le rende ridondanti e per un altro la loro identificazione con l’aggressività sociale. Tale nesso è smentito dal fatto che la reattività emozionale ispirata al senso della giustizia può coincidere, e di fatto spesso coincide, con una sensibilità sociale che da sola scongiura il passaggio all’atto.

Indipendentemente da ogni dibattito ideologico, l’affrancamento delle emozioni negative dallo stigma religioso, al quale spesso si somma lo stigma borghese che ne postula l’ipercontrollo, sembra essenziale ai fini della prevenzione del disagio psichico nella cui dinamica quelle emozioni, quasi sempre colpevolizzate, sembrano onnipresenti.

Molteplici sono le situazioni di rischio psicopatologico legate all’attività lavorativa. Una prima situazione è da ricondurre alle prospettive di lavoro a livello giovanile. Di solito, questo problema viene identificato con lo spettro e con la realtà della disoccupazione, della sottoccupazione, della dipendenza protratta dalla famiglia, ecc. E’ difficile minimizzare questi aspetti e la loro incidenza psicologica. Ma un problema che di solito non viene rilevato, e che a noi appare più importante, concerne l’ambivalenza diffusissima tra i giovani riguardo al lavoro. Tale ambivalenza è restituita pienamente da due diverse situazioni. La prima è più diffusa a livello di provincia che di città. Di fatto, nelle province, in relazione ad un tessuto produttivo diverso rispetto ai centri urbani, l’inserimento lavorativo, a livello agricolo o edile o nell’attività familiare, non è molto difficile. Questa prospettiva, certa e scontata, demotiva la frequentazione scolastica (e, en passant, anche l’impegno degli insegnanti). Si realizza di solito una vera e propria smania dell’adolescente per liberarsi dell’obbligo scolastico e per cominciare a lavorare. Gli effetti del lavoro precoce - soprattutto per quanto concerne la disponibilità di denaro in un regime di dipendenza familiare che, tranne rari casi, lo rende del tutto fruibile per i bisogni personali - sono esaltanti e caratterizzati da un marcato consumismo (motorino, abbigliamento, divertimento, ecc.). Ma essi si esauriscono nel giro di pochi anni e, particolarmente, quando il giovane si apre alla prospettiva della vita adulta. Allora, le prospettive di solito limitate di incremento dei guadagni, la qualità del lavoro sostanzialmente strumentale, la necessità di mettere su famiglia e di provvedere al suo mantenimento, e il difetto di orizzonti e strumenti culturali realizzano un’inversione di tendenza psicologica, che in molti casi coincide con uno svuotamento di senso dell’esistenza e con l’approdo all’ideologia dello sballo (discoteca, alcool, droga).

La seconda situazione, tipicamente urbana, è omologabile, ma per alcuni aspetti più seria. Anche in città, l’aspirazione precoce al lavoro produce l’abbandono della scuola esaurito l’obbligo. Ma quell’aspirazione rimane spesso sospesa in aria, e dà luogo per alcuni anni ad un ‘bivacco’ sociale noioso e frustrante, con il rischio di un’adesione all’ideologia dello sballo. Dopo alcuni anni, del tutto inutilizzati sotto il profilo della preparazione culturale e professionale, la possibilità di un inserimento lavorativo qualunque si pone nel contempo come un desiderio e come un incubo. La propettiva è infatti quella di un lavoro alienato, privo di interesse, produttore di un reddito mediocre.Tale prospettiva associa alla necessità di autonomizzarsi e di mettere su famiglia il significato negativo di un sacrificio vita natural durante praticamente senza senso. E’ inutile dire che la depressione strisciante che ne consegue è acutizzata dalla disparità sociale e dal confronto con modelli e stili di vita abbienti e consumistici.

L’inserimento lavorativo però non risolve tutti i problemi, e questo può essere comprovato a due diversi livelli della scala sociale: a livello di dipendenti privati e a livello di libere professioni.

La crisi recessiva che ha colpito i paesi industrializzati dal 1991 al 1993 ha dato luogo, negli ambienti di lavoro privati, ad una ristrutturazione psicologicamente poco tollerabile. L’ideologia della qualità totale e della flessibilità copre una realtà poco o punto corrispondente ai bisogni umani. Di fatto, la ristrutturazione è avvenuta all’insegna del principio per cui per dare il massimo in termini produttivi i dipendenti devono vivere la loro condizione lavorativa come perennemente precaria. I licenziamenti hanno agito come una frusta sul rendimento dei ‘fortunati’ che hanno conservato il posto di lavoro. Ma in tutte le aziende, anche in quelle ampiamente in attivo, si è istaurato un clima che fa incombere perennemente la minaccia di ulteriori licenziamenti. La produttività di fatto è aumentata ma il prezzo che i dipendenti pagano in termini di stress è enorme. A ciò occorre aggiungere l’adozione, da parte dei managers, di sottili strategie psicologiche, la più insidiosa delle quali è fondata sugli incentivi. Gli incentivi di avanzamenti di carriera sono specchietti per allodole. In nome di essi, si richiede ai dipendenti di dar prova di totale dedizione alle esigenze aziendali (per esempio di superare di gran lunga il tetto degli straordinari): in pratica di accettare di essere sfruttati. Solo quando la delusione delle aspettative li porta sull’orlo della disperazione, essi vengono premiati. Ma ciò significa solo dover continuare a correre senza remore dietro il miraggio di nuovi incentivi. Non si va lontano dal vero definendo tale strategia terroristica, e non occorre molta fantasia per capire le sue conseguenze psicopatologiche. A ciò si aggiunga il fatto che tali conseguenze - psichiche e psicosomatiche - devono spesso essere celate all’azienda, poichè, in caso di certificazione psichiatrica, scatta immediatamente lo stigma della inaffidabilità.

I lavoratori autonomi sono esposti a rischi psicopatologici in rapporto a due diverse circostanze. Alcuni, come i piccoli commercianti, in conseguenza dei processi di incessante ristrutturazione del mercato, che tende a privilegiare catene distributive e centri commerciali dotati di grandi capitali e di grandi impianti, vivono una condizione di perenne precarietà, consapevoli del fatto che la loro clientela può vanificarsi da un anno all’altro. Tale precarietà coincide quasi sempre con uno stato di allarme più o meno somatizzato. Il numero crescente dei fallimenti, particolarmente nei grandi centri urbani, determina costantemente depressioni la cui entità dipende dalla possibilità di progettare e realizzare un’altra attività.

I liberi professionisti, la cui condizione economica in media è abbastanza rassicurante, non sono affatto immuni dai rischi psicopatologici. Nonostante i guadagni infatti essi (e in particolare alcune categorie come gli avvocati, i commercialisti, i medici) fanno una vita da cani, lavorando dalle dieci alle dodici ore al giorno. Si pensa di solito che ciò sia dovuto ad una inesauribile sete di denaro. E’ vero solo in parte. A livello di libere professioni si è di fatto istaurata una mentalità che postula una dedizione totale al lavoro al fine di scongiurare la temuta catastrofe della perdita della clientela. E’ incredibile in quale misura persone sostanzialmente garantite vivano una perenne angoscia di precarietà, oggettivamente ingiustificata, che si traduce in sintomi psicosomatici di ogni genere, che vengono spesso curati con l’abuso di tabacco, alcool, psicofarmaci e droghe (in particolare la cocaina).

Un discorso a parte merita la condizione femminile poichè, se si escludono ipotesi genetiche che fanno riferimento alla naturale precarietà dell’equilibrio emozionale delle donne dovuta ai loro particolari assetti ormonali, il loro tributo al disagio psichico che statisticamente ammonta al 60/70% implica l’incidenza di fattori socioculturali e ambientali. Si è già accennato in precedenza al carico di responsabilità che grava sulle donne in rapporto alla maternità e alla necessità, oggettiva e soggettiva, di un lavoro extradomestico che solitamente si aggiunge a quello domestico. E’ appena il caso di aggiungere, essendo di dominio comune, che le casalinghe, con le loro emicranie ricorrenti, le cicliche depressioni, le angosce ipocondriache, l’ossessione rupofobica, non sono esposte a rischi minori. Spiegare questo disagio in rapporto ai cambiamenti del sistema familiare e dell’organizzazione della società non compensati da una nuova cultura e da adeguati servizi sociali non è certo difficile. Ma se ad esso si aggiungono i disturbi del comportamento alimentare, drammatici nelle adolescenti ma presenti anche a livello adulto, le sindromi da attacchi di panico, e i drammi affettivi incentrati sulla ricerca perpetua di un partner maschile o su relazioni prematrimoniali, coniugali ed extraconiugali perennemente insoddisfacenti e in stato di crisi, sembra veramente che il disagio femminile affondi le sue radici in un malessere epocale di non facile analisi.

Un fattore esplicativo di carattere generale riguarda la carriera di vita femminile nel suo complesso che continua ad essere gravata da lacci e lacciuoli di ogni genere. Se esse sempre più di frequente sfuggono alla nascita al rifiuto che in passato le accoglieva, e sempre meno spesso devono confrontarsi con il privilegio accordato dai genitori ai fratelli maschi, difficilmente si ritrovano a vivere un’esperienza paritaria. Solo alle bambine in genere si insegnano i lavori domestici, solo ad esse si richiede precocemente da parte delle madri una collaborazione. Le adolescenti sono assoggettate a limiti nell’esercizio della loro libertà molto più rilevanti di quelli posti ai maschi. La loro vita affettiva e sessuale deve costantemente realizzarsi nel rispetto di forme la cui trasgressione le espone a duri giudizi sociali, espliciti e impliciti. Lo spettro della solitudine e dello zitellaggio impone loro di peseguire la sistemazione matrimoniale molto più precocemente rispetto agli uomini. La soglia dei trent’anni che per costoro ormai è una soglia minimale per rinunciare allo scapolaggio, per le donne è una soglia massimale e inquietante. L’isolamento domestico delle casalinghe, con le frustrazioni che esso produce, è pagato spesso al prezzo di un ristagno o di una regressione culturale che induce sempre più spesso, oltre al consumo di teleromanzi e di mediocri riviste, l’abuso di alcool. L’attività lavorativa viceversa le espone all’assalto, sempre meno rifiutato, della seduzione maschile. Ed è superfluo aggiungere che nelle grandi città la libertà di muoversi da sole di sera e di notte è molto rischiosa.

Ma tutto ciò, per quanto estremamente significativo e incisivo a livello psicologico, non basta a spiegare la rabbia smisurata che sottende le esperienze femminili e che affiora sempre nel corso dei trattamenti terapeutici sia essa repressa o riversata sui familiari. Tale rabbia fa riferimento ad una condizione di totale impotenza che, nella sua drammaticità, non è giustificata dalle condizioni oggettive di vita pur gravose. Essa in realtà fa capo ad una maledizione di antica data che i cambiamenti culturali non hanno rimosso: la condanna di dovere comunque dipendere da qualcuno (la famiglia originaria, l’uomo, il marito, lo psicologo, al limite il sacerdote) che trova il suo fondamento ultimo non già in un’imposizione sociale bensì nella convinzione, profondamente radicata a livello soggettivo, della propria insufficienza ontologica. L’identità femminile ancora oggi è vissuta come funzione di una relazione, come un essere con o un essere per qualcuno. I bisogni di indipendenza, alimentati dalla cultura femminista e dal progresso sociale, non sembrano avere inciso su questo aspetto: essi anzi lo hanno esasperato.

Il malessere femminile è, da ultimo, un travaglio di parto che oppone, nelle pieghe della soggettività, ad un antico modo di vedere, incentrato sulla naturale dipendenza femminile, che stenta a morire, un nuovo modo di vedere, incentrato sull’indipendenza, che stenta a nascere.

Nella storia della civiltà non esistono culture coerenti e omogenee che non riconoscano nella loro organizzazione qualche contraddizione riconducibile a valori non integrati, in tensione fra di loro. Ciò è dovuto al fatto che, tranne rare e poco significative eccezioni legati a gruppi umani vissuti in uno stato di quasi assoluto isolamento, tutte le culture sono sincretiche e si edificano sulla base di scambi e di apporti esogeni. Per la sua durata plurisecolare e la sua estensione geografica la cultura occidentale non potrebbe rappresentare un’eccezione. Ma essa pone di fronte ad un fatto forse nuovo e di grande impatto psicologico: la convivenza di due sistemi di valore, stratificatisi nel corso del tempo, che oggettivamente non appaiono compatibili. Parliamo naturalmente della religione cristiana e del liberalesimo. Gli sforzi sincretici operati dall’una e dall’altra parte, che hanno finora assicurato ad entrambi la sopravvivenza, non sembrano destinati a buon fine. L’incompatibilità, per quanto sia minimizzata o rimossa, di fatto è assoluta. Basti pensare, per averne la misura, al diverso concetto di libertà cui fanno riferimento i due sistemi. Per la religione cattolica la libertà autentica si esprime nella sottomissione della volontà propria a quella divina, imperscrutabile e pertanto da accettare comunque. Per il liberalesimo, viceversa, la libertà è definita dalla capacità, propria di ogni individuo, di operare delle scelte razionali, e dunque dal rifiuto di sottomettersi a qualsivoglia potere sacro.

L’incompatibilità sembra non avere dato luogo sinora a violente collisioni, nonostante numerose frizioni, poichè i due diversi sistemi di valore riguardano sfere diverse dell’esperienza umana: il privato, lo spirituale, il senso dell’esistenza l’uno; il pubblico, il civile, il sociale l’altro. Ma, benchè diverse, quelle sfere riguardano entrambe l’esperienza delle persone. E, nonostante il tentativo reciproco di non interferire l’uno con l’altro per non giungere alla collisione, trattandosi di sistemi di valore totalizzanti, ciascuno dei quali integra una visione del mondo in sè e per sè compiuta, è chiaro che essi mirano a catturare l’adesione e il consenso soggettivo. Essi di fatto sono rappresentati nelle combinazioni più varie e più o meno contraddittorie in tutte le esperienze soggettive, inducendo in misura più o meno rilevante una impercettibile schizofrenia nel sentire, nel pensare e nell’agire. Così, per fare due esempi, il cattolico praticante, ligio nei suoi doveri rituali e generoso con i poveri, non si astiene dal giocare in borsa senza alcuna preoccupazione riguardo al fatto che il suo guadagno può provenire dallo sfruttamento della manodopera minorile nel terzo mondo; l’imprenditore che non esita a licenziare gli operai per il bene dell’azienda può in buona fede investire parte dei suoi proventi nella beneficienza.

La schizofrenia della nostra cultura penetra profondamente nella soggettività individuale perchè, a livello di pratica educativa, i due sistemi di valore vengono trasmessi entrambi. Si insegnano prima i buoni principi cristiani che sembrano corrispondere ai bisogni dell’anima infantile, e poi i principi della competitività, dell’ egoismo, della sana aggressività che sembrano funzionali a vivere nel mondo così com’è. Apparentemente, il danno è irrilevante. Ma esso risulta evidente laddove, a livello psicopatologico, ci si imbatte in conflitti che risultano strutturati a partire dalla contraddizione esistente tra i due sistemi di valore e che si esprimono in una perenne oscillazione tra il sentirsi in colpa per la propria presunta cattiveria e il sentirsi umiliati dalla propria debolezza, accondiscendenza e arrendevolezza.

Appendice VERSO UNA SCIENZA DELLA SALUTE MENTALE INTERDISCIPLINARE

Dopo quanto s’è detto potrebbe sembrare quasi superfluo ribadire la necessità della fondazione di una psichiatria interdisciplinare, di una scienza profondamente rinnovata nelle sue fondamenta, negli strumenti teorici e nella pratica che potrebbe nascere solo dalla confluenza della neurobiologia, della psicopatologia dinamica e delle scienze umane e sociali. Non c’è molto da illudersi a riguardo data la forza della corporazione psichiatrica e della nascente corporazione psicoterapeutica che si vanno suddividendo le aree di intervento (la grande psichiatria alla prima, la piccola psichiatria alla seconda) e mirano entrambe alla psichiatrizzazione della società. Ciononostante un salto di qualità culturale è imposto dai fatti. Il vantare da parte dell’una e dell’altra eclatanti successi, tentare di influenzare l’opinione pubblica e i mass-media esibendo adepti e fans, corroborare l’organizzazione corporativa nell’intento di influenzare il potere politico non valgono a minimizzare un dato di realtà. Della popolazione di pazienti, che è in continua crescita, poco più di un quarto ricava vantaggio dai trattamenti siano essi farmacologici o psicoterapeutici. Il bilancio è sconfortante ma ricava la sua ragione d’essere dal difetto di qualunque progetto di prevenzione e dall’ottica riduttiva, sia pure per diversi motivi, con cui le esperienze di disagio psichico vengono affrontate nella pratica corrente. Tale ottica non è la conseguenza dello stato insufficiente delle conoscenze riguardo ai fenomeni psicopatologici bensì della preparazione generalmente rabberciata, lacunosa, scarsa degli psichiatri e degli psicoterapeuti. Questo a sua volta dipende dall’organizzazione dei corsi di studi e dei corsi di specializzazione che, nel loro impianto teorico-pratico, sono del tutto inadeguati in rapporto all’oggetto in questione.

L’organicismo e lo psicologismo sono un letto di Procuste per la psicopatologia e la pratica terapeutica che devono confrontarsi con una realtà sovradeterminata dalla storia e dalle tradizioni culturali, dall’organizzazione sociale, dai codici normativi, dai limiti della coscienza umana, dalle trappole emozionali e cognitive dell’attività mentale, dalla gabbia delle mentalità, dalla casualità genetica, dall’interazione tra corredo genetico e ambiente, dalla dialettica dei bisogni intrinseci, dalle dinamiche psichiche. L’estensione interdisciplinare della nuova scienza del disagio psichico dovrebbe tenere conto di tutte queste variabili.

Per non risultare velleitario, il progetto non può rimanere allo stato di intenti. La nuova facoltà, un cui nome proponibile sarebbe di Scienza integrata del disagio psichico, potrebbe articolarsi nel modo seguente:

I° anno

Biologia

Anatomia umana e Istologia I

Chimica inorganica e organica

Antropologia culturale

Psicologia generale I

Sociologia I

Filosofia tematica I

II° anno

Neuroanatomia

Fisiologia umana

Biochimica

Psicologia generale II

Sociologia II

Filosofia tematica II

III° anno

Patologia generale

Farmacologia

Genetica

Psicopatologia I

Psichiatria clinica I

Psicologia clinica I

Sociologia III

IV° anno

Patologia medica e chirurgica I

Neurobiologia I

Psicologia dell’età evolutiva

Psicologia sociale

Psicopatologia II

Psichiatria clinica II

Psicologia clinica II

V° anno

Patologia medica e chirurgica II

Psichiatria sociale

Neuropsichiatria infantile

Tecniche terapeutiche in psichiatria I

Psichiatria clinica III

Psicologia clinica III

VI° anno

Patologia medica e chirurgica III

Faramacoterapia medica

Psicofarmacologia

Psichiatria interculturale

Sociologia, psicodinamica e patologia del sistema familiare

La prevenzione psichiatrica I

Tecniche terapeutiche in psichiatria II

VII° anno

Patologia medica e chirurgica IV

Diagnostica di laboratorio e strumentale

Psichiatria adolescenziale e giovanile

Psichiatria della terza età

Psichiatria e devianza sociale

La prevenzione psichiatrica II

Tecniche terapeutiche in psichiatria III

Il corso dovrebbe essere integrato da un certo numero di esami complementari tra i quali:

Teorie della personalità

Medicina psicosomatica

Criminologia

Sessuologia

Psicodiagnostica

Epistemologia

Linguistica

Semiotica

Statistica

Teoria dei sistemi complessi

Storia contemporanea

Tradizioni culturali e visioni del mondo

Storia della filosofia contemporanea

Storia della psichiatria

Informatica medica

Epidemiologia

Statistica

Metodologia della ricerca scientifica e sociale

Bioetica

Psichiatria e mass-media

Psicopatologia e arte

Economia sanitaria

Diritto alla salute

La bozza progettuale richiede appena qualche commento. La durata di 7 anni e il numero di esami appaiono proibitivi. Ma c’è da considerare che il corso di studi, integrato dai tirocini, porterebbe a conseguire il titolo di Psichiatra/ Psicoterapeuta. Tale titolo si consegue attualmente, frequentando Medicina, con almeno 10 anni di studio (6 di facoltà, 4 di specializzazione integrata da un trainig psicoterapeutico che, peraltro, è facoltativo). Frequentando la facoltà di Psicologia si diventa semplicemente psicoterapeuti dopo 9 anni (5 di facoltà, 4 di training). In entrambi i casi la preparazione, salvo rare eccezioni, è lacunosa e insufficiente.

Il progetto è indubbiamente impegnativo: per il ministero della Pubblica Istruzione anzitutto che dovrebbe sormontare non poche resistenze a livello accademico, e per gli studenti. La necessità di una seria formazione medica può essere contestata. Ma, fermo restando che, allo stato attuale delle conoscenze, insistere a considerare la psichiatria una branca della medicina appare ridicolo, è fuor di dubbio che i rapporti tra soma, cervello e mente richiedono una profonda preparazione biologica. Si potrebbe contestare anche il carattere interdisciplinare della facoltà in riferimento al fatto che il suo ordinamento postula candidati dotati di una straordinaria versatilità. Ma la versatilità è richiesta dall’oggetto in questione, ed è ora che, nell’ambito psichiatrico, sia la scienza ad adattarsi al suo oggetto diversamente da quanto è accaduto dagli albori della Psichiatria ad oggi.

La facoltà sarebbe infine in linea con lo spirito della legge 180, e non da ultimo con il modello multidimensionale proposto dalla neopsichiatria. Essa però, anzichè limitarsi al flatus vocis, lo prenderebbe sul serio.