Opportunità di distinguere dalla nevrastenia una particolare sindrome con il nome di «nevrosi d'angoscia»

È difficile fare un'enunciazione sulla nevrastenia, che abbia validità generale, finché useremo il termine di nevrastenia per indicare tutto ciò che Beard comprende sotto tale nome. Secondo me, sarà un vantaggio per la neuropatologia se cercheremo di separare dalla nevrastenia propriamente detta tutte quelle turbe nevrotiche in cui i vari sintomi sono collegati tra di loro più intimamente che non ai sintomi caratteristici della nevrastenia - quali il senso di tensione intracranica, l'irritazione spinale e la dispepsia con flatulenze e stitichezza -, e che inoltre presentano differenze fondamentali, quanto alla loro etiologia e al loro meccanismo, rispetto alla nevrosi nevrastenica tipica. Se accogliamo queste premesse, il quadro della nevrastenia ci apparirà molto uniforme, e allora saremo in condizione di distinguerla, ben più nettamente di quanto non fosse possibile finora, da diverse pseudonevrastenie (come il quadro clinico, di origine organica, della nevrosi riflessa nasale, i disturbi nervosi della cachessia e dell'arteriosclerosi, gli stadi iniziali della paralisi progressiva e di alcune psicosi). Inoltre sarà possibile, secondo la proposta di Mòbius, considerare a sé stanti alcuni status nervosi di individui ereditariamente degenerati e troveremo anche buoni motivi per includere nella melancolia diverse nevrosi, in particolare quelle aventi andamento intermittente e periodico, che oggi sono ascritte alla nevrastenia. Però la modifica più rilevante scaturirà dalla nostra decisione di separare dalla nevrastenia quella sindrome che è mia intenzione descrivere nelle pagine che seguono, la quale risponde pienamente alle condizioni enunciate. I sintomi propri di questa sindrome sono, da un punto di vista clinico, molto più intimamente correlati tra di loro che con quelli della nevrastenia vera e propria, in quanto spesso si manifestano contemporaneamente o si susseguono l'uno all'altro nel corso della malattia; inoltre, sia l'etiologia che il meccanismo di questa nevrosi sono essenzialmente diversi dall'etiologia e dal meccanismo della nevrastenia vera e propria, secondo il quadro che di quest'ultima risulta dopo le suddette distinzioni.

Chiamerò questa sindrome «nevrosi d'angoscia», perché tutte le sue componenti possono essere raggruppate intorno al sintomo fondamentale dell'angoscia e ciascuna di esse ha un ben definito rapporto con quella. Credevo di avere la priorità in questo modo di concepire i sintomi di questa nevrosi, finché non mi è capitato di leggere un interessante articolo di E. Hecker (1893), in cui ho trovato la stessa interpretazione enunciata con tutta la chiarezza e completezza che si possano desiderare. Ma Hecker, pur riconoscendo che taluni sintomi sono gli equivalenti o forme rudimentali dell'attacco d'angoscia, non li considera indipendenti dalla nevrastenia, come io propongo di fare, ma ciò dipende evidentemente dal fatto che egli non ha tenuto conto della differenza tra i determinanti etiologici dei due casi. Una volta che si ammetta questa differenza, non ci sarà più alcun bisogno di indicare i sintomi dell'angoscia con lo stesso nome che si dà ai veri sintomi nevrastenici. Infatti un nuovo nome, altrimenti arbitrario, ha lo scopo essenziale di facilitare l'enunciazione di princìpi generali.

1. Sintomatologia clinica della nevrosi d'angoscia

Quella che noi chiamiamo «nevrosi d'angoscia» può manifestarsi in forma completamente sviluppata o in forma rudimentale, isolata o in combinazione con altre nevrosi. Ovviamente l'impressione che la nevrosi d'angoscia sia un'entità nosologica è data da quei casi che sono relativamente completi e, nello stesso tempo, isolati. In altri casi, in cui la sindrome corrisponde a una «nevrosi mista», ci incombe la necessità di cogliere e separare quei sintomi che non corrispondono alla nevrastenia o all'isteria, e via dicendo, bensì alla nevrosi d'angoscia.

Il quadro clinico di questa nevrosi comprende i seguenti sintomi:

1. Irritabilità generale. È un sintomo nervoso frequente, comune a molti status nervosi. Ne faccio cenno qui perché si manifesta costantemente nella nevrosi d'angoscia ed è importante dal punto di vista teorico. L'accresciuta irritabilità è sempre un indizio di un accumulo di eccitazione o di un'incapacità di sopportare tale accumulo di eccitazione, assoluto o relativo. Secondo me, è particolarmente degna di nota una manifestazione di questo aumento di irritabilità; intendo riferirmi all'iperestesia uditiva, ossia a un'ipersensibilità al rumore, sintomo che si spiega indubbiamente con l'intima e congenita relazione tra impressioni uditive e paura. Spesse volte l'iperestesia uditiva risulta essere una causa di insonnia, disturbo che compare in diverse forme nella nevrosi d'angoscia.

2. Attesa angosciosa. Non posso dare una migliore descrizione della condizione a cui mi riferisco se non definendola con questo termine e aggiungendo alcuni esempi. Così, una donna affetta da attesa angosciosa penserà alla polmonite influenzale tutte le volte che il marito raffreddato fa un colpo di tosse e ne vedrà passare, con l'occhio della mente, il funerale; se, jnentre torna a casa, vede due persone in piedi davanti alla porta, non può fare a meno di pensare che uno dei suoi figli è caduto dalla finestra; quando sente suonare il campanello, è qualcuno che porta notizie di morte, e via dicendo, mentre, in tutte queste occasioni, non vi sono ragioni particolari per esagerare una semplice possibilità.

Naturalmente l'attesa angosciosa si verifica anche nei soggetti normali e comprende tutti quegli stati che il linguaggio ordinario definisce ansietà, ossia la tendenza ad avere un atteggiamento pessimistico, ma nei soggetti nevrotici essa travalica questi limiti di plausibilità e, spesso, lo stesso paziente la riconosce come una sorta di compulsione. Riserviamo il vecchio termine di ipocondria a una forma di attesa angosciosa, quella che si riferisce alla salute del soggetto stesso. Il livello raggiunto dall'ipocondria non va sempre di pari passo con una generica attesa angosciosa, in quanto occorre la condizione preliminare rappresentata da parestesie e sensazioni corporee penose. Pertanto l'ipocondria è la forma favorita dai veri nevrastenici quando, come spesso accade, sono colpiti da nevrosi d'angoscia.

Un'altra espressione dell'attesa angosciosa si rileva indubbiamente nella tendenza aìYangoscia morale, alla scrupolosità e pedanteria, tendenza tanto spesso presente nelle persone dotate di sensibilità morale superiore alla media, e che può andare da una forma comune fino alla forma esagerata della mania del dubbio.

L'attesa angosciosa è il sintomo fondamentale della nevrosi. Inoltre esso conferma manifestamente parte della teoria della nevrosi. Forse potremmo dire che qui si ha una certa quantità di angoscia allo stato libero, che, quando vi sia una condizione di attesa, dirige la scelta delle idee ed è sempre pronta a legarsi a qualsiasi contenuto ideativo idoneo.

3. Però l'angoscia, che, anche se per lo più è allo stato latente rispetto alla coscienza, è sempre in agguato nel sottofondo, ha anche altri mezzi per esprimersi. Può irrompere all'improvviso nella coscienza senza essere suscitata da un'associazione di idee, provocando in tal modo un attacco di angoscia. Questo attacco può consistere in una sensazione di angoscia, da sola, senza alcuna idea concomitante, oppure accompagnata dalla prima interpretazione che capita, come l'idea della morte improvvisa, o di un colpo, o di incipiente pazzia. Altre volte il senso di angoscia è accompagnato da una determinata parestesia (come per l'aura isterica), o, infine può ricollegarsi a una o più funzioni organiche, come il respiro, il battito cardiaco, le afferenze vasomotorie o l'attività ghiandolare. Il paziente sceglie da questo complesso ora questo ora quel fattore. Accusa «spasmi al cuore», «difficoltà a respirare», «accessi di sudorazione», «fame divorante» e così via e, nella sua descrizione, la sensazione di angoscia spesso viene respìnta nel sottofondo, oppure viene definita vagamente come un senso di «malessere», di «disagio», ecc.

4. E' interessante, e importante sotto l'aspetto diagnostico, il fatto che la proporzione in cui tali elementi sono mescolati tra di loro in un attacco di angoscia varia molto sensibilmente e che quasi tutti i sintomi concomitanti possono rappresentare, ognuno da solo, l'attacco allo stesso modo dell'angoscia stessa. Pertanto vi sono accessi di angoscia rudimentali ed equivalenti degli accessi di angoscia, che hanno probabilmente tutti uno stesso significato, nonostante l'estrema ricchezza di varietà, ancora non apprezzata nel suo giusto valore. Ben presto i neuropatologi si troveranno nella necessita di studiare più a fondo questi stati d'angoscia larvati, come li definisce Hecker, nonché i criteri per la diagnosi differenziale.

Do qui un elenco che comprende soltanto quelle forme di attacchi di angoscia che mi sono note:

a. Attacchi di angoscia accompagnati da turbe dell'attività car diaca, quali palpitazioni, con transitoria aritmia o con tachicardia di più lunga durata, che può sfociare in grave astenia cardiaca, non sempre facilmente differenziabili dalle affezioni cardiache organiche, e, anche, da pseudo-angina pectoris, la cui diagnosi è ben ardua!

b. Accessi di angoscia accompagnati da turbe respiratorie: diverse forme di dispnea nervosa, accessi simili all'asma, ecc. Intendo mettere in rilievo che neppure questi accessi sono sempre accompagnati da un'angoscia riconoscibile.

e. Accessi di sudorazione, per lo più notturni.

d. Accessi di tremori e brividi, facilmente confondibili con attacchi isterici.

e. Accessi di fame divorante, spesso accompagnati da vertigini.

f. Accessi diarroici.

g. Accessi di vertigine locomotoria.

h. Accessi di ciò che va sotto il nome di congestione, comprendente in pratica tutto ciò che è stato definito col nome di nevrastenia vasomotoria.

i. Accessi di parestesie. (Questi, però, solo di rado si manifestano, senza angoscia o analoga sensazione di disagio.)

5. Il risveglio notturno con senso di paura (pavor nocturnus degli adulti), che di solito si accompagna ad angoscia, dispnea, sudorazione, ecc., molto spesso non è altro che una variante dell'attacco di angoscia. Questo disturbo è la causa determinante di una seconda forma di insonnia, nell'ambito della nevrosi d'angoscia. Inoltre, mi sono formato la convinzione che il pavor nocturnus dei bambini ha anch'esso una forma che rientra nella nevrosi d'angoscia. La caratteristica isterica del pavor nocturnus infantile e il collegamento dell'angoscia con una determinata esperienza o sogno, lo fanno sembrare un fatto speciale, ma il pavor può comparire anche in forma pura senza sogni o allucinazioni ricorrenti.

6. La vertigine occupa un posto eminente nel gruppo dei sintomi della nevrosi d'angoscia. La forma più leggera è meglio indicata col nome di «giramento di testa»; invece, le forme più gravi, ossia gli «accessi di vertigine», con o senza angoscia, sono da considerarsi tra i più gravi sintomi della nevrosi. La vertigine da nevrosi d'angoscia non è rotatoria né interessa certi particolari piani o direzioni, come la vertigine di Ménière. Essa rientra nella classe delle vertigini locomo-torie o di coordinazione, come la vertigine prodotta da oftalmoplegia. E costituita da un particolare stato di disagio, accompagnato dalla sensazione di un'oscillazione del suolo, di un cedimento delle gambe con impossibilità di mantenere la stazione eretta, mentre le gambe sembrano pesanti come piombo e tremano, oppure si piegano le ginocchia. La vertigine non provoca mai una caduta. D'altra parte, vorrei ricordare che un accesso di vertigine del genere può essere sostituito da una profonda sincope. Nella nevrosi d'angoscia si osservano altre condizioni di svenimento che possono avere l'apparenza di un collasso cardiaco.

Non raramente gli accessi di vertigine si accompagnano a un senso di angoscia insopportabile, spesso concomitante a turbe cardiache e respiratorie. Secondo le mie osservazioni, nella nevrosi d'angoscia rientra assai spesso la vertigine prodotta dalle altitudini, dalle montagne e dai precipizi. Inoltre sono incerto se non sia giusto includere in essa anche la vertigo a stomacho laeso.

7. Due tipici gruppi di fobie traggono origine, rispettivamente, dall'ansietà cronica (attesa angosciosa) e dalla tendenza agli attacchi d'angoscia accompagnati da vertigine. Il primo gruppo si collega a pericoli fisiologici generici, il secondo alla locomozione. Al primo gruppo appartengono la paura dei serpenti, dei temporali, dell'oscurità, degli animaletti ripugnanti, ecc., come pure la caratteristica iper-scrupolosità morale e le varie forme di mania del dubbio. In questi casi l'angoscia disponibile serve al rafforzamento di avversioni esistenti istintivamente in chiunque. Però, abitualmente, una fobia con tali tratti ossessivi viene a manifestarsi solo se ad essa si sovrapponga il ricordo di un'esperienza in cui l'angoscia potè trovare espressione, come, per esempio, quando il paziente sia stato colto da un temporale all'aperto. Sarebbe errato cercare di spiegare questi casi come una semplice persistenza di intense impressioni. Queste esperienze sono rese significative e il loro ricordo durevole, soltanto dall'angoscia che si scatenò in quel momento e che può tornare a manifestarsi ancora adesso. Vale a dire che tali impressioni rimangono intense solo in soggetti con «attesa angosciosa».

L'altro gruppo comprende l'agorafobia con tutte le forme accessorie, caratterizzate nel complesso dai loro rapporti con la locomozione. Scopriamo di frequente che questa fobia trae origine da un accesso vertiginoso che l'ha preceduta. Non penso, però, che detto attacco debba indispensabilmente essersi verificato. Talora osserviamo che, dopo un primo attacco di vertigine senza angoscia, la locomozione seguita ad essere possibile senza impedimenti anche se accompagnata, da allora in poi, da una costante sensazione di vertigine, ma che, se all'attacco di vertigine si aggiunge l'angoscia, in certe condizioni, come il trovarsi soli in una strada stretta, la locomozione diventa impossibile.

Il rapporto tra queste fobie e le fobie della nevrosi ossessiva, il cui meccanismo ho esposto in un precedente articolo2 in questo stesso periodico, è il seguente. In entrambe le fobie un'idea è diventata ossessiva essendo entrata in connessione con una emozione in quel dato momento disponibile. Pertanto il meccanismo della trasposizione di un'emozione è valido in entrambe le forme di fobia. Ma nelle fobie della nevrosi d'angoscia (1) tale emozione ha sempre lo stesso colorito, quello dell'angoscia, e (2) l'emozione non deriva da una idea rimossa ma all'analisi psicologica risulta non ulteriormente riducibile, né dominabile con la psicoterapia. Pertanto il meccanismo della sostituzione non è valido nelle fobie da nevrosi d'angoscia.

I  due generi di fobie, e anche di ossessioni, spesso appaiono l'uno in concomitanza dell'altro, per quanto le fobie atipiche, che traggono origine da ossessioni, non debbano necessariamente scaturire dal terreno della nevrosi d'angoscia. È molto frequente, e alquanto complesso, un particolare meccanismo che si realizza quando il contenuto di una fobia che in origine rientrava semplicemente nel quadro della nevrosi d'angoscia, viene sostituito da un'altra idea, di modo che la sostituzione è successiva alla fobia. Nella maggioranza dei casi trovano impiego quali sostituti le misure protettive, destinate originariamente a combattere la fobia. Così, per esempio, la «mania di rimuginare» sorge dagli sforzi compiuti dal soggetto per provare a se stesso di non essere matto, come invece sostiene la sua fobia ipocondriaca; le esitazioni e il dubbio, e ancor più le ripetizioni, della folie du doute, traggono origine da un giustificabile dubbio sulla attendibilità delle sequenze delle proprie idee, essendo il soggetto consapevole del per turbamento continuo determinato da pensieri ossessivi, ecc. Possiamo quindi affermare che anche molte sindromi da nevrosi ossessiva, quali la folie du doute e simili, debbono essere ascritte, clinicamente se non concettualmente, alla nevrosi d'angoscia 3.

8. Nella nevrosi d'angoscia la funzionalità digestiva è soggetta a scarsi perturbamenti, che, però, sono caratteristici. Non sono rare sensazioni come tendenze al vomito e alla nausea, e il sintomo della fame lupina, da solo o insieme ad altri sintomi, quali le congestioni, dà luogo ad attacchi rudimentali di angoscia. Un'alternativa a carattere cronico, analogamente a quanto avviene per l'attesa angosciosa, è rappresentata dalla tendenza alla diarrea che ha dato occasione ai più strani errori diagnostici. Se non vado errato, è proprio questa diarrea che Mòbius ha recentemente trattato (1894) in un breve lavoro. Peraltro, io sospetto che la diarrea riflessa di Peyer, da questo autore attribuita a disturbi prostatici (Peyer, 1893), altro non sia che questa diarrea da nevrosi d'angoscia. Si è creata l'illusione di un rapporto riflesso perché, nell'etiologia della nevrosi d'angoscia, entrano in gioco gli stessi fattori che agiscono nel determinismo di affezioni prostatiche e analoghe malattie.

Il comportamento del tratto gastroenterico nella nevrosi d'angoscia presenta un netto contrasto con l'influenza della nevrastenia su tali funzioni. Spesso i casi misti rivelano le caratteristiche «alternanze di diarrea e stitichezza». Analogo a questa diarrea è il bisogno di urinare che si manifesta nella nevrosi d'angoscia.

9. Le parestesie, che possono accompagnarsi agli accessi di vertigine o di angoscia, sono interessanti perché, analogamente alle sensazioni dell'aura isterica, entrano tra di loro in associazione secondo una determinata sequenza, per quanto io abbia notato che dette associazioni, in contrasto con quelle isteriche, risultano atipiche e mutevoli. Un'ulteriore somiglianza con l'isteria è data dal fatto che nella nevrosi d'angoscia si ha una specie di conversione4 dei sintomi in sensazioni organiche, facilmente scambiabili, per esempio, con reumatismi muscolari. Moltissimi soggetti definiti reumatici, nei quali, per di più, i reumatismi sono effettivamente dimostrabili, in realtà sono dei malati di nevrosi d'angoscia. In diversi casi ho rilevato, accanto a questa accresciuta sensibilità dolorifica, una tendenza ad allucinazioni non interpretabili come isteriche.

10. Molti sintomi, fra quelli che ho menzionato, che si accompagnano a un accesso di angoscia o lo sostituiscono, appaiono anche in forma cronica. In tal caso il loro riconoscimento è ancor meno facile, dato che la sensazione angosciosa che li accompagna è meno evidente che negli attacchi di angoscia. Ciò vale in particolar modo per la diarrea, la vertigine e le parestesie. Allo stesso modo che un attacco di vertigine può essere sostituito da una sincope, la vertigine cronica può essere sostituita da una sensazione continua di notevole astenia, debolezza, ecc.

2. Incidenza ed etiologia della nevrosi d'angoscia

In certi casi di nevrosi d'angoscia non è possibile scoprire alcun fattore etiologico. E importante rilevare come, in tali casi, non è, in genere, diffìcile reperire le prove di una grave tara ereditaria.

Ma quando vi siano fondate ragioni per considerare la nevrosi come acquisita, un'accurata indagine dimostrerà che i fattori etiolo-gici sono costituiti da una serie di noxae e turbamenti provenienti dalla vita sessuale. Questi risultano, a prima vista, di varia natura, ma ben presto rivelano un carattere comune che spiega perché abbiano tutti il medesimo effetto sul sistema nervoso. Inoltre, essi si presentano da soli oppure insieme con altre noxae di tipo banale, alle quali si può attribuire un effetto accessorio. Questa etiologia sessuale della nevrosi d'angoscia può essere evidenziata con una frequenza talmente impressionante che mi permetterò, ai fini del presente, breve lavoro, di trascurare quei casi in cui l'etiologia è incerta o differente.

Onde esporre con maggiore precisione le condizioni etiologiche a séguito delle quali si manifesta la nevrosi d'angoscia, è opportuno prendere in considerazione separatamente i maschi e le femmine. La nevrosi d'angoscia femminile, prescindendo per ora dalle disposizioni congenite, si manifesta nei seguenti casi:

a. Come angoscia virginale o angoscia delle adolescenti. Molte e attendibili osservazioni mi hanno dimostrato che tale nevrosi può manifestarsi in ragazze prossime alla maturità, in seguito al primo incontro col problema del sesso, a una più o meno improvvisa rivelazione di quel che fino allora era rimasto celato, avendo, per esempio, assistito a un atto sessuale o avendone letto o sentito parlare. Questa nevrosi si combina con l'isteria in modo pressoché tipico.

b. Come angoscia delle giovani spose. Le spose novelle che siano rimaste insensibili durante il primo contatto, non di rado si ammalano di nevrosi d'angoscia che scompare non appena sopravviene, dopo l'iniziale insensibilità, la sensibilità normale. Poiché la maggioranza delle giovani mogli rimane psichicamente normale, anche se vi sia tale iniziale insensibilità, bisogna dedurne che occorrono altri fattori concomitanti perché insorga questo genere di angoscia. Di ciò parlerò più avanti.

e. Quale angoscia in donne i cui mariti soffrano di eiaculazione precoce o la cui potenza sia fortemente minorata, e

d. quelle i cui mariti praticano il coito interrotto o riservato.

Questi due casi sono affini, in quanto, all'analisi di un gran numero di essi, ci si può agevolmente convincere che il fattore causale sta nella mancata soddisfazione della donna, che è condizione sufficiente all'instaurarsi dello stato d'angoscia. Peraltro la donna non cadrà nella nevrosi se il marito affetto da eiaculazione precoce riesca subito dopo a compiere il coito. Il coito riservato, praticato con profilattico in gomma, non è dannoso per la donna, purché questa sia rapidamente eccitabile e il marito sia molto potente altrimenti questo contatto precauzionale non è meno nocivo degli altri. Il coito interrotto è quasi sempre un agente patogeno. Però esso è dannoso per la moglie solo se il marito lo pratica senza alcun riguardo per lei, ossia se interrompe il contatto non appena è prossimo all'eiaculazione, senza preoccuparsi dello stato di eccitazione della moglie. Se, invece, il marito aspetta che la moglie raggiunga il soddisfacimento, il coito risulterà normale per lei, mentre sarà lui ad ammalarsi di nevrosi d'angoscia. Le mie affermazioni si fondano su un grande numero di osservazioni raccolte e analizzate personalmente.

e. La nevrosi d'angoscia si manifesta altresì come angoscia delle vedove e delle donne che praticano volontariamente la castità (in tali casi non è rara una tipica concomitanza di idee ossessive), e

f. quale angoscia del climaterio in occasione dell'estremo, forte accrescimento delle necessità sessuali.

I casi e, d ed e comprendono le condizioni in cui la nevrosi d'angoscia femminile compare più di frequente e più rapidamente, indipendentemente dalle predisposizioni ereditarie. Facendo riferimento a questi casi acquisiti e guaribili, tenterò di dimostrare che i fattori patogeni di ordine sessuale riscontrati in essi sono i veri fattori etiolo-gici della nevrosi.

Prima, però, tratterò delle cause determinanti la nevrosi d'angoscia nell'uomo. Propongo di distinguere i seguenti gruppi che trovano tutti una corrispondenza nella donna:

a. Angoscia negli uomini volontariamente casti, frequentemente accompagnata da sintomi di difesa (idee ossessive, isteria). I moventi di questa astinenza volontaria sono tali che in questa categoria si trovano molti individui con predisposizione ereditaria, eccentrici, ecc.

b. Angoscia in uomini in stato di eccitazione inappagata (come, per esempio, durante il periodo di fidanzamento che precede il matrimonio) o in uomini che, per timore delle conseguenze dell'atto sessuale, si accontentano di toccare o guardare la loro donna. I casi più genuini di nevrosi sono dati da questi fattori determinanti che, peraltro, sono validi anche per l'altro sesso (nel fidanzamento o in relazioni in cui si eviti l'atto sessuale).

e. Angoscia in uomini che praticano il coito interrotto. Come ho già detto, il coito interrotto è dannoso per la donna se praticato senza riguardo per la sua soddisfazione, ma è dannoso per l'uomo se questo, allo scopo di soddisfare la donna, controlla volontariamente il coito e dilaziona l'eiaculazione. Da ciò si comprende perché in una coppia che pratica il coito interrotto, di regola è solo uno dei membri che si ammala. Inoltre, nell'uomo solo di rado il coito interrotto provoca una nevrosi d'angoscia in forma pura in quanto, di solito, si ha un complesso di nevrosi e nevrastenia.

d. Angoscia negli uomini in via di invecchiamento. Taluni uomini vanno incontro al climaterio, al pari delle donne, e la nevrosi d'angoscia si manifesta nel periodo in cui la potenza diminuisce e la libido aumenta.

Infine, devo aggiungere altri due casi, riscontrabili in entrambi i sessi.

α. Gli individui diventati nevrastenici a causa di pratiche masturbatone sono colpiti da nevrosi d'angoscia non appena cessano di praticare questa forma di soddisfacimento sessuale. Sono persone resesi particolarmente incapaci di sopportare l'astinenza.

Bisogna rilevare, perché importante per la comprensione della nevrosi d'angoscia, che quest'ultima assume catatteri di gravità solo in uomini ancora potenti e in donne non insensibili. Nei nevrotici, la cui potenza sessuale è già fortemente menomata dalla masturbazione, la nevrosi d'angoscia conseguente all'astinenza è molto lieve e, per lo più, limitata all'ipocondria o a leggera vertigine cronica. La maggior parte delle donne deve poi essere considerata «potente»; una donna veramente «impotente», vale a dire veramente anestesica, è del pari poco suscettibile di contrarre la nevrosi d'angoscia, per cui tollera assai bene i possibili fattori patogeni che ho enumerato. Non intendo trattare in questo articolo il problema di quanto sia giustificato il presumere che esista un rapporto costante tra determinati fattori etiologici e determinati sintomi nel complesso delle nevrosi d'angoscia.

β. L'ultima condizione etiologica che intendo enunciare non sembra, a prima vista, avere alcuna origine sessuale. La nevrosi d'angoscia insorge anche, e in entrambi i sessi, in conseguenza di un lavoro eccessivo o di uno sforzo estenuante, come, per esempio, le veglie notturne, l'assistenza ai malati, e persino dopo una grave malattia.

L'obiezione principale alle mie vedute circa l'etiologia sessuale della nevrosi d'angoscia sarà probabilmente questa: le condizioni abnormi della vita sessuale, del tipo da me descritto, sono talmente frequenti che verranno trovate tutte le volte che le si cerchi. Quindi la loro presenza nei casi di nevrosi d'angoscia che ho descritto, non è una prova che siano esse a costituire il fattore etiologico della nevrosi. Inoltre, le persone che praticano il coito interrotto sono molto più numerose di quelle che soffrono di nevrosi d'angoscia, dato che la maggioranza sopporta molto bene questo fattore nocivo.

Risponderò innanzitutto che, tenuto conto dell'altissima frequenza, riconosciuta generalmente, delle nevrosi e di quelle d'angoscia in particolare, non sarebbe certamente legittimo pensare che il loro fattore etiologico sia raro. Inoltre, rispondo che uno dei postulati della patologia è effettivamente soddisfatto nel caso che un'indagine etiologica dimostri che la presenza di un fattore etiologico è più frequente dei suoi effetti, giacché, onde questi ultimi si manifestino, possono dover coesistere altre condizioni (quali la predisposizione, la concomitanza di elementi etiologici specifici, ovvero il concorso di altre noxae banali). Affermo inoltre che una minuziosa disamina di casi idonei di nevrosi d'angoscia comprova, fuori di ogni dubbio, l'importanza del fattore sessuale. Ma qui io limiterò al solo fattore etiologico del coito interrotto, esponendo, a conferma, alcune osservazioni.

1. Per tutto il tempo che una nevrosi d'angoscia in giovani spose non sia ancora stabilizzata, ma appaia soltanto ad accessi per poi recedere spontaneamente, è possibile dimostrare che ciascun attacco di nevrosi è riferibile a un coito privo di soddisfazione. L'attacco di angoscia o vertigine, che trascina con sé altri sintomi nevrotici, si manifesta regolarmente due giorni dopo questa esperienza, o anche un giorno dopo, nel caso di soggetti poco resistenti. Il tutto scompare, a patto che i rapporti coniugali siano relativamente rari. Una occasionale assenza del marito, o una vacanza in montagna che imponga una separazione, sono giovevoli. Il trattamento ginecologico, al quale di solito si ricorre prima di ogni altra cura, è utile, perché, per tutta la sua durata, i rapporti vengono sospesi. Stranamente, il successo delle cure locali è solamente passeggero: la nevrosi ricompare in montagna, non appena anche il marito si prende la sua vacanza, ecc. Se il medico, avendo intuito tale etiologia, fa in modo, nei casi in cui la nevrosi non è ancora stabilizzata, che il coito interrotto sia sostituito da rapporti normali, otterrà una prova di ordine terapeutico di quanto ho asserito. L'angoscia viene eliminata e non ricompare, salvo che non vi siano nuovi elementi causali della stessa natura.

Troviamo, nell'anamnesi di molti casi di nevrosi d'angoscia sia maschile che femminile, una sorprendente variabilità nell'intensità delle manifestazioni e, in effetti, nel manifestarsi e nello scomparire della condizione patologica nel suo complesso. Vi si dirà che un anno fu quasi del tutto buono, ma che l'anno dopo fu tremendo; che una prima volta il miglioramento sembrava dipendere da una certa cura, la quale si è rivelata assolutamente inefficace in occasione del successivo attacco, ecc. Se ci informiamo sul numero e la successione dei figli, e confrontiamo questi dati con l'andamento della nevrosi, perveniamo alla semplice conclusione che i periodi di miglioramento o di buona salute coincidevano con le gravidanze della moglie, durante le quali, ovviamente, non vi era bisogno di prendere delle precauzioni anticoncezionali. Quanto al marito, si sarà giovato della cura, intrapresa presso il parroco Kneipp, o presso altri stabilimenti idroterapici, la cui epoca aveva coinciso con la gravidanza della moglie.

L'anamnesi dei pazienti spesse volte mette in luce il fatto che i sintomi della nevrosi d'angoscia sono subentrati, in un dato momento, ai sintomi di un'altra nevrosi, per esempio la nevrastenia, e ne hanno preso il posto. In questi casi si può dimostrare regolarmente che, poco prima di questo cambiamento del quadro clinico, si è avuto un cambiamento nel genere di agente nocivo sessuale.

Osservazioni di questo genere, moltiplicabili a volontà, obbligano il medico, in determinati casi, a riconoscere l'etiologia sessuale della malattia. Ricorrendo a questa etiologia, è possibile, quanto meno, comprendere e classificare senza incongruenze altri casi, altrimenti incomprensibili. Ho in mente quei casi, frequentissimi, in cui sono, sì, presenti tutti gli elementi osservabili nella categoria precedente, cioè le manifestazioni della nevrosi d'angoscia oltre al fattore specifico del coito interrotto, ma in cui si aggiunge qualche altro fattore, in genere un lungo periodo di latenza tra il fattore patogeno e le sue conseguenze e, forse, dei fattori etiologici di natura non sessuale. Prendiamo, per esempio, il caso di un uomo che, alla notizia della morte del padre, fu colto da un attacco cardiaco, dopo di che cominciò a soffrire di nevrosi d'angoscia. Non è un caso comprensibile, in quanto costui non era nevrotico prima di allora. La morte del genitore, in età molto avanzata, non avvenne in circostanze particolari e bisogna riconoscere che la morte, normale e preveduta, di un padre anziano, non è un'esperienza tale da rendere nevrotico un adulto sano. Forse l'analisi etiologica diventerà più chiara se aggiungerò che quest'uomo praticava il coito interrotto da undici anni, avendo rispetto per il soddisfacimento della consorte. I sintomi clinici, in tutti i modi, erano esattamente uguali a quelli che si osservano in altre persone solo dopo un fatto patogeno sessuale di breve durata e dello stesso genere, senza l'interpolazione di alcun altro trauma. In modo analogo va interpretato il caso di una donna, in cui l'angoscia comparve dopo la perdita del figlioletto, o di uno studente i cui studi di preparazione all'esame finale furono disturbati da una nevrosi d'angoscia. Penso che anche in questi casi l'effetto non si spieghi con l'etiologia manifesta. Un giovane non viene necessariamente «oppresso» dallo studio e una madre sana di solito reagisce alla perdita del suo bambino con un normale cordoglio. Ma, più che altro, mi sarei aspettato che il giovane, per troppo lavoro, si ammalasse di nevrastenia cerebrale e la madre, per via del suo lutto, diventasse isterica. Invece entrambi furono colpiti da nevrosi d'angoscia, il che mi induce a ritenere importante il fatto che la madre aveva da otto anni avuto rapporti coniugali rappresentati dal coito interrotto e lo studente era da tre anni ardentemente innamorato di una giovane «rispettabile», che doveva evitare di rimanere incinta.

Queste considerazioni ci permettono di concludere che il fattore patogeno specifico del coito interrotto, persino se non è in grado da solo di scatenare una nevrosi d'angoscia nel soggetto, quanto meno lo predispone ad essa. La nevrosi d'angoscia insorge non appena all'effetto latente del fattore specifico viene a sovrapporsi quello di un altro agente banale, il quale concorre quantitativamente col fattore specifico senza poterlo sostituire da un punto di vista qualitativo. Infatti il fattore specifico ha sempre un'importanza decisiva per la forma assunta dalla nevrosi. Spero di poter comprovare più ampiamente questa mia affermazione sull'enologia delle nevrosi.

Inoltre queste ultime osservazioni comportano un corollario, in sé non improbabile, cioè che un agente patogeno quale il coito interrotto acquista in potenza mediante la sommazione. Ci vorrà più o meno tempo perché tale sommazione diventi manifesta, a seconda della disposizione individuale e di qualsiasi altra debolezza congenita del sistema nervoso. Coloro che sopportano senza danni evidenti il coito interrotto, in effetti acquisiscono una predisposizione a disturbi di ordine angoscioso, che possono insorgere a un dato momento o spontaneamente o dopo un trauma banale che in condizioni ordinarie non sarebbe sufficiente, così come, per opera di sommazione, un alcoolizzato cronico finisce con l'ammalarsi di cirrosi o di altra malattia oppure, sotto l'effetto della febbre, è colpito da delirio.

3. Preliminari per una teoria della nevrosi d'angoscia

La trattazione teorica che segue non pretende di essere più di un primo, incerto tentativo. Criticarla non deve voler dire respingere l'accettazione dei fatti esposti in precedenza. Per di più una valutazione di questa teoria della nevrosi d'angoscia è tanto più difficile in quanto si tratta soltanto di un frammento di una teoria più ampia sulle nevrosi.

Quanto finora è stato detto della nevrosi d'angoscia ci fornisce già qualche spunto per farci una certa idea del meccanismo di questa nevrosi. In primo luogo vi è il nostro sospetto di trovarci di fronte a un accumulo di eccitazione; vi è poi l'importantissimo fatto che l'angoscia che è alla base dei sintomi clinici non può essere riferita ad alcuna origine psichica. Questa esisterebbe, per esempio, se si fosse scoperto che la nevrosi d'angoscia derivava da un comprensibile spavento, unico o ripetuto, e che tale spavento aveva da allora rappresentato la causa della tendenza allo stato angoscioso. Ma le cose non stanno così. L'isteria o la nevrosi traumatica possono nascere da un unico spavento, mai la nevrosi d'angoscia. Poiché il coito interrotto ha una posizione talmente preminente tra le cause della nevrosi d'angoscia, in un primo momento pensai che l'origine del continuo stato di ansia potesse risiedere nella paura, rinnovantesi ad ogni ripetizione dell'atto sessuale, che la precauzione dovesse fallire e, conseguentemente, si avesse il concepimento. Però ho scoperto che questo stato d'animo durante il coito interrotto non ha, né nell'uomo né nella donna, alcuna influenza sull'instaurarsi della nevrosi stessa; che le donne fondamentalmente indifferenti di fronte alle conseguenze di un possibile concepimento, sono suscettibili di contrarre la nevrosi al pari di quelle che tremano davanti a tale possibilità, e che tutto dipende soltanto dal fatto che il compagno abbia o no provocato nella donna il soddisfacimento nell'applicare questa tecnica sessuale.

Altro punto di partenza ci è dato dall'osservazione, finora non citata, che in tutti i casi la nevrosi d'angoscia si accompagna a una notevolissima riduzione della libido o piacere psichico, cosicché se ai pazienti si dice che il loro disturbo deriva da un'insufficiente soddisfacimento, la risposta abituale è che ciò non è possibile, dato che proprio in questo periodo tutte le necessità sessuali si sono andate estinguendo in loro. Tutti questi indizi (l'aver a che fare con un accumulo di eccitazione; l'origine somatica dell'angoscia, probabilmente derivante da tale accumulo, per cui si deve trattare di un accumulo di eccitazioni somatiche; infine la natura sessuale di questa eccitazione, che si accompagna di pari passo a una diminuzione della compartecipazione psichica alle attività sessuali) ci inducono a pensare che il meccanismo della nevrosi d'angoscia vada ricercato nell'estraniamento dell'eccitazione sessuale somatica dalla sfera psichica, con la conseguenza di una utilizzazione anormale di detta eccitazione.

Questo modo di intendere il meccanismo della nevrosi d'angoscia ci sarà più chiaro se accetteremo la seguente concezione dei processi sessuali, applicabile, in primo luogo, agli uomini. L'eccitazione sessuale somatica si produce, probabilmente in continuazione, nell'organismo maschile sessualmente maturo e si traduce periodicamente in uno stimolo per la psiche. Per dare maggior fondamento alle nostre idee in merito, aggiungerò, basandomi su un'interpolazione, che l'eccitazione sessuale somatica si manifesta quale pressione sulle pareti delle vescichette seminali, che sono provviste di terminazioni nervose. Pertanto questa eccitazione viscerale si produce di continuo, ma deve raggiungere un certo livello prima di poter superare la resistenza delle vie afferenti alla corteccia cerebrale, traducendosi in stimolazione psichica. Quando però si realizza questa condizione, il gruppo di idee sessuali esistenti nella psiche si carica di nuova energia, onde quello stato psichico di tensione libidica che comporta l'urgenza di dare sollievo alla tensione. Una distensione psichica del genere sarà possibile solo in virtù di quella che definirei azione specifica o adeguata, che, per l'istinto sessuale maschile, è rappresentata da un complicato atto riflesso spinale che comporta la cessazione della tensione a livello delle terminazioni nervose, oltre che da tutti quei preliminari di ordine psichico il cui espletamento è necessario onde scatenare il riflesso. Qualsiasi cosa diversa dall'azione adeguata sarebbe inutile, in quanto, non appena l'eccitazione sessuale somatica tocca il valore soglia, essa si trasmuta ininterrottamente in eccitazione psichica, per cui deve necessariamente accadere qualcosa che sollevi le terminazioni nervose dal carico pressorio esercitantesi su di esse, al che farà seguito lo sgravio di tutta l'eccitazione somatica in atto, con la possibilità, per le vie di conduzione sottocorticali, di riassumere la primitiva resistenza.

Mi astengo dal descrivere, in analogia a quanto sopra, casi più complessi di processi sessuali, limitandomi a dire che detta formulazione concettuale è valida, in linea di massima, anche per la donna, a onta del malinteso che in tale ambito è provocato da tutto il processo artificiale di dilazione e di compressione dell'istinto sessuale femminile. Dobbiamo presumere la esistenza di un'eccitazione somatica sessuale anche nella donna, come pure di uno stato in cui l'eccitazione si traduce in stimolazione psichica, la libido, determinando il bisogno di un atto specifico al quale si ricollegano sensazioni voluttuose. Però, per ciò che riguarda la donna, non siamo in grado di dire quale possa essere il processo analogo al rilassamento della tensione delle vescichette seminali.

Nel nostro schema descrittivo dei processi sessuali, possiamo includere non soltanto l'etiologia della nevrosi d'angoscia, ma anche quella della vera nevrastenia. Questa si instaura ogni volta che la scarica adeguata, cioè l'azione adeguata, è sostituita da una meno adeguata, come quando il coito normale, compiuto nelle condizioni più favorevoli, sia sostituito dalla masturbazione o dall'eiaculazione spontanea. D'altro canto, la nevrosi d'angoscia è la conseguenza di tutti quei fattori che impediscono all'eccitazione sessuale somatica di subire la debita elaborazione psichica. Le manifestazioni della nevrosi d'angoscia compaiono allorché l'eccitazione somatica, avulsa dalla psiche, dilaga a livello sottocorticale sotto forma di reazioni assolutamente inadeguate.

Ora cercherò di scoprire se le condizioni etiologiche della nevrosi d'angoscia, da me espresse più sopra, possiedano quei caratteri comuni che ho loro attribuito. L'astinenza volontaria è il primo fattore etiologico che ho enunciato, nel caso dei maschi. Astinenza è l'astensione volontaria dall'azione specifica che segue abitualmente l'eccitazione sessuale. Tale astensione può avere un duplice effetto. In primo luogo, si ha un accumulo di eccitazione somatica, poi deviato in altre direzioni che promettono maggiori possibilità di sollievo nei confronti della via psichica, per cui, in definitiva, la libido rimane subissata e l'eccitazione si manifesta, a livello sottocorticale, come angoscia. In secondo luogo, se la libido non si riduce, o se l'eccitazione organica si sfoga soltanto in eiaculazioni spontanee, o se, venendo respinta, l'eccitazione cessa effettivamente, si avrà allora ogni sorta di fenomeni, salvo la nevrosi d'angoscia. Dunque, l'astinenza porta alla nevrosi d'angoscia nel modo sopradescritto. Essa, però, è anche la causa efficiente del mio secondo gruppo etiologico, quello dell'eccitazione insoddisfatta. Il mio terzo gruppo, quello del coito riservato con considerazione della necessità della donna, agisce quale agente disturbatore dell'attitudine psichica dell'uomo verso l'attività sessuale, in quanto, accanto all'incombenza di dominare l'emozione sessuale, impone un'altra necessità psichica a carattere deviante. Anche questa deviazione psichica provoca la graduale scomparsa della libido, per cui il decorso ulteriore si identifica col caso dell'astinenza. Diversa è la spiegazione dell'angoscia nell'invecchiamento (climaterio maschile). Non si ha diminuzione della libido ma, come nel climaterio femminile, la produzione dell'eccitamento organico è talmente incrementata che la psiche si dimostra relativamente insufficiente a dominarlo.

L'inquadramento delle condizioni etiologiche valide per la donna nell'intelaiatura del mio schema, non offre maggiori difficoltà di quelle incontrate con l'uomo. Un esempio particolarmente lampante ci è dato dall'angoscia virginale. In questo caso, infatti, non sono ancora adeguatamente sviluppati i gruppi di idee alle quali dovrebbe connettersi l'eccitazione sessuale organica. Nella sposa novella insensibile, l'angoscia si instaura solo se le prime coabitazioni suscitano un livello ' sufficiente di eccitazione somatica. Qualora manchino i segni locali di tale eccitazione - sensazioni spontanee, bisogno di mingere, ecc. -anche l'angoscia viene a mancare. I casi di eiaculazione precoce e di coito interrotto possono spiegarsi secondo le stesse linee dell'uomo, cioè col fatto che il desiderio libidico di un'azione psichicamente insoddisfacente scompare a poco a poco, mentre l'eccitazione provocata dall'atto si scarica a livello sottocorticale. L'alienazione tra sfera somatica e sfera psichica si stabilisce più prontamente ed è più difficilmente superabile nella donna che nell'uomo. I casi legati alla vedovanza, all'astinenza volontaria e anche al climaterio, hanno le stesse peculiarità in entrambi i sessi, ma, nel caso della continenza delle donne, bisogna indubbiamente tener conto anche della rimozione volontaria della cerchia di idee sessuali, cui molto spesso si adopera la donna che pratica la continenza, nella sua lotta contro la tentazione. L'orrore, destato nella donna in via di invecchiamento dallo sconveniente aumento della libido al tempo della menopausa, può operare nello stesso senso.

Anche queste ultime due condizioni etiologiche della nostra elencazione sembrano trovar posto senza difficoltà. La tendenza all'angoscia nei masturbatori, diventati nevrastenici, si spiega col fatto che per costoro non è molto facile passare a una condizione di «continenza», dopo essersi abituati per tanto tempo a scaricare anche la più piccola quantità di eccitazione organica, per quanto manchevole possa essere tale scarica. Infine, l'ultimo caso, ossia l'instaurarsi di una nevrosi d'angoscia in seguito a gravi malattie, superlavoro, assistenza estenuante a malati, ecc., si spiega assai agevolmente se si pone mente agli effetti del coito interrotto. In questo caso la psiche non appare più atta, a causa della sua deviazione, a controllare l'eccitazione somatica, compito questo che, come ci è noto, essa deve affrontare di continuo. Sappiamo quanto sia basso il livello al quale può scadere la libido in queste condizioni, le quali ci forniscono l'esempio evidente di una nevrosi che, pur non avendo un'etiologia sessuale, presenta nondimeno un meccanismo sessuale. Le concezioni qui esposte ravvisano nei sintomi dell'angoscia quasi i surrogati dell'azione specifica, che viene omessa, conseguente all'eccitazione sessuale. A conferma di questa opinione, posso far rilevare come anche nel coito normale l'eccitazione si disperda, tra l'altro, in un'accelerazione del respiro, in palpitazioni, traspirazione, congestione, ecc. Quindi, nel corrispondente accesso di angoscia della nostra nevrosi, ritroviamo in forma isolata ed esagerata la dispnea, le palpitazioni, ecc., proprie dell'atto sessuale.

Ma si può porre anche un'altra domanda. Perché, in queste condizioni di incapacità psichica di controllare l'eccitazione sessuale, il sistema nervoso viene a trovarsi nello specifico stato emozionale dell'angoscia? Ed ecco la possibile risposta. La psiche prova l'emozione dell'angoscia se si sente incapace di fronteggiare con una reazione adeguata un'incombenza (pericolo) impostale dal di fuori; si sente preda della nevrosi d'angoscia se si avvede di non saper come sedare l'eccitazione sessuale proveniente dall'interno, vale a dire che si comporta come se proiettasse al di fuori tale eccitazione. L'emozione e la corrispondente nevrosi sono strettamente correlate tra di loro. Quella è una reazione a un'eccitazione esogena, questa è una reazione alla corrispondente eccitazione endogena. L'emozione è condizione passeggera e fugace, la nevrosi è cronica, perché l'eccitazione esogena agisce quale stimolazione unica, mentre l'eccitazione endogena è una forza costante. Nella nevrosi, il sistema nervoso reagisce contro una fonte di eccitazione interiore, mentre nella corrispondente emozione reagisce con un'analoga fonte di eccitazione esterna.

4. Rapporti con altre nevrosi

Rimane ancora qualcosa da dire sui rapporti tra nevrosi d'angoscia e le altre nevrosi, a proposito del loro instaurarsi e dei loro rapporti intrinseci.

I casi più genuini di nevrosi d'angoscia sono anche i più marcati. Si osservano in soggetti giovani, sessualmente potenti, e hanno un meccanismo etiologico unico, con disturbi di data recente.

Ma più spesso i sintomi d'angoscia compaiono contemporaneamente, o in combinazione, con segni di nevrastenia, isteria, ossessioni o melancolia. Se questa commistione di elementi clinici ci dovesse impedire di riconoscere alla nevrosi d'angoscia la dignità di entità a sé stante, dovremmo, come logica conseguenza, rinunciare anche a quella distinzione tra isteria e nevrastenia che è stata stabilita con tanta fatica.

In riferimento all'analisi delle nevrosi miste, posso enunciare questa importante verità: tutte le volte che si incontra una nevrosi mista, sarà possibile scoprire un complesso di diverse etiologie specifiche.

Un complesso di fattori etiologici di questo genere, che provoca la nevrosi mista, può formarsi in modo del tutto casuale. Per esempio, un nuovo agente specifico può sommare i suoi effetti a quelli di un altro già esistente. Così, una donna che sia stata sempre isterica può, a un certo momento della vita coniugale, provare il coito riservato: allora, oltre all'isteria, acquisirà una nevrosi d'angoscia. Oppure, un uomo, che fino ad ora si masturbava, per cui è diventato nevrastenico, può fidanzarsi ed essere eccitato sessualmente dalla fidanzata; allora alla nevrastenia si sovrapporrà la nuova nevrosi d'angoscia.

In altri casi, la molteplicità dei fattori etiologici non è affatto fortuita, perché uno dei fattori ha reso operanti gli altri. Per esempio, una donna il cui marito pratichi il coito riservato senza riguardo per il soddisfacimento di lei, potrà essere costretta a masturbarsi onde mettere fine all'importuna eccitazione provocata da tale atto. In tal caso, non contrarrà una nevrosi d'angoscia pura e semplice, bensì una nevrosi d'angoscia accompagnata dai sintomi della nevrastenia. Una altra donna, sotto l'azione dello stesso agente patogeno, potrà entrare in conflitto contro le immagini lascive da cui cerca di schermirsi. In tal modo, per lei il coito interrotto sarà causa non solo di nevrosi d'angoscia, ma anche di ossessioni. Infine, una terza donna può perdere, a causa del coito interrotto, l'attaccamento per il marito e sentirsi attratta da un altro uomo, ma manterrà accuratamente il segreto, per cui in lei si instaurerà una commistione di nevrosi d'angoscia e di isteria.

In una terza categoria di nevrosi miste, la correlazione tra i sintomi è ancora più intima, dato che una stessa causa provoca regolarmente e simultaneamente entrambe le nevrosi. Così, per esempio, l'improvvisa rivelazione sessuale che abbiamo visto essere presente nell'angoscia virginale, è sempre causa anche di isteria. La grandissima maggioranza dei casi di continenza volontaria è, fin dall'inizio, legata a vere idee ossessive. Secondo me, il coito interrotto non è mai capace di provocare una nevrosi d'angoscia pura nell'uomo, ma sempre una combinazione di questa con la nevrastenia.

Da queste considerazioni scaturisce che è necessario fare un'ulteriore distinzione tra le condizioni etiologiche che scatenano la malattia, e gli specifici fattori etiologici di questa. Le prime - il coito interrotto, per esempio, o la masturbazione o la continenza - sono tuttora polivalenti e ciascuna di esse può provocare differenti nevrosi. Soltanto i fattori etiologici che possono essere individuati in mezzo a esse, quali una scarica inadeguata, un'insufficienza psichica o uno stato di difesa accompagnato da sostituzione, hanno un rapporto preciso e specifico con l'etiologia delle singole grandi nevrosi.

La nevrosi d'angoscia, per quanto riguarda la sua natura intrinseca, presenta interessantissime concordanze e divergenze rispetto alle altre nevrosi principali, specialmente con la nevrastenia e l'isteria. Con la nevrastenia ha in comune una caratteristica fondamentale, cioè che la fonte dell'eccitazione, la causa precipitante della malattia, si trova sul piano fisico anziché su quello psichico, come invece è per l'isteria e le nevrosi ossessive. Sotto certi altri aspetti, troviamo piuttosto un'antitesi tra i sintomi della nevrosi d'angoscia e quelli della nevrastenia, che possono essere rispettivamente definiti come «accumulo di eccitazione» e «impoverimento di eccitazione». Tale antitesi non evita che le due nevrosi possano apparire insieme, ma comunque si evidenzia nel fatto che le forme estreme delle due nevrosi sono anche le più pure.

La sintomatologia dell'isteria e quella della nevrosi d'angoscia hanno diversi punti in comune, i quali non sono ancora stati oggetto di studi sufficientemente approfonditi. La comparsa di sintomi, sia in forma cronica sia accessuale, le parestesie raggruppate a guisa di aure, le iperestesie e i punti di pressione, che si trovano in certi succedanei dell'attacco d'angoscia (quali la dispnea e l'attacco cardiaco), l'intensificazione prodotta dalla conversione, di dolori forse su base organica, e altre caratteristiche ancora, che sono comuni alle due malattie, ci inducono a sospettare che non poco di ciò che viene attribuito all'isteria potrebbe più giustamente essere ascritto alla nevrosi d'angoscia.

Se esaminiamo a fondo il meccanismo delle due nevrosi, nei limiti concessici dalle conoscenze attuali, coglieremo taluni indizi che fanno pensare che la nevrosi d'angoscia sia in effetti il corrispondente somatico dell'isteria. Sia nell'una che nell'altra vi è un cumulo di eccitazione, che forse è causa dell'analogia tra i sintomi da noi riscontrata. Si evidenzia in entrambe un'insufficienza psichica, per via della quale insorgono processi somatici aberranti. Inoltre, in entrambe, anziché un'elaborazione psichica dell'eccitazione, si ha un dirottamento di questa nell'ambito somatico. Solo questa è la differenza: che, nella nevrosi d'angoscia, l'eccitazione, attraverso il cui spostamento si estrinseca la nevrosi, è puramente somatica (eccitazione sessuale somatica), laddove, nell'isteria, essa è psichica (provocata da un conflitto).

Non fa dunque meraviglia che isteria e nevrosi d'angoscia entrino regolarmente in combinazione, come può osservarsi nell'angoscia virginale o nell'isteria sessuale, e che l'isteria altro non faccia che prendere a prestito molti dei suoi sintomi dalla nevrosi d'angoscia e via dicendo. Inoltre, tale intrinseca relazione tra nevrosi d'angoscia e isteria ci offre l'occasione per insistere, ancora una volta, sull'opportunità di separare la nevrosi d'angoscia dalla nevrastenia, che, qualora tale distinzione non trovi accoglimento, nemmeno ci sarà possibile mantenere la distinzione tra nevrastenia e isteria, raggiunta con tanta fatica e tanto necessaria alla teoria delle nevrosi.