Isteria

1888

1.  Storia

Il termine «isteria» ha origine nei tempi più antichi della medicina ed è un derivato del pregiudizio, superato solo ai giorni nostri, che collega la nevrosi con le affezioni dell'apparato genitale femminile. Nel Medio Evo le nevrosi ebbero un ruolo importante nella storia della civiltà; esse apparvero in forma epidemica come se risultassero da un contagio psichico e furono alla base di ciò che vi fu di effettivo nella storia delle ossessioni e della stregoneria. Alcuni documenti di quell'epoca provano che la sintomatologia delle nevrosi non ha subito cambiamenti fino ad oggi. Una giusta valutazione e una comprensione migliore si svilupparono soltanto a seguito degli studi di Charcot e della scuola della Salpètrière che a lui si ispirava. Fino ad allora l'isteria era stata la bète noire della medicina. I poveri isterici, che nei secoli precedenti erano stati bruciati ed esorcizzati; in epoche più recenti ed illuminate vennero soltanto ridicolizzati, non si pensava che la loro condizione fosse degna di essere sottoposta all'osservazione clinica, in quanto fatta di simulazione ed esagerazione. L'isteria è una nevrosi nel senso più stretto della parola - vale a dire che non soltanto in questa malattia non si sono trovate alterazioni percettibili del sistema nervoso, ma che non ci si deve neppure aspettare che un perfezionamento delle tecniche anatomiche ne riveli alcuna, e si potrebbe esprimere la sua essenza in una formula che tenesse conto delle condizioni di eccitabilità nelle diverse parti del sistema nervoso stesso. Tuttavia non si è ancora trovata una formula fisio- patologica di questo tipo; per ora dobbiamo accontentarci di definire la nevrosi in modo puramente nosografìco per mezzo dell'insieme dei sintomi peculiari di essa, nello stesso modo in cui il morbo di Basedow viene caratterizzato da un certo numero di sintomi - esoftalmo, struma, accelerazione delle pulsazioni e mutamenti fisici - senza prendere in considerazione lo stretto legame che esiste tra questi fenomeni.

2.  Definizione

Gli autori tedeschi, come pure quelli inglesi, sono soliti ancora oggi attribuire a capriccio le definizioni di «isteria» e di «isterico», e di gettare l'«isteria» nel mucchio degli stati nevrotici in genere, quello cioè della nevrastenia, degli stati psicopatici e delle numerose nevrosi che non sono ancora state tratte dal caos delle malattie nervose.

Charcot, al contrario, resta fermamente del parere che «l'isteria» abbia un quadro clinico chiaramente circoscritto e ben definito, riconoscibile nel modo più chiaro quando si ha di fronte un caso estremo, quella che viene chiamata «grande hystérie» (isteria maggiore) o istero-epilessia. L'isteria comprende anche forme più lievi e rudimentali che si presentano in una serie che va gradualmente dalla grande hystérie alla normalità; presenta delle differenze fondamentali rispetto alla nevrastenia ed anzi, a rigor di termini, è il contrario di essa.

3. Sintomatologia

La sintomatologia dell'isteria maggiore, estremamente ricca ma non per questo priva di ordine, è composta da una serie di sintomi che includono i seguenti:

a. Attacchi convulsivi. Essi sono preceduti da una «aura» peculiare: senso di pressione all'epigastrio, di costrizione alla gola, pulsazioni alle tempie, scampanio nelle orecchie, oppure parti di questo insieme di sensazioni. Le sensazioni d'aura, come vengono chiamate, possono comparire nel paziente isterico anche per proprio conto o costituire un attacco di per sé. È particolarmente noto il globus hystericus, una sensazione riferibile agli spasmi della faringe, per cui si ha l'impressione che un grumo stia salendo dall'epigastrio alla gola. Un vero attacco, se è completo, si manifesta in tre fasi. La prima fase detta «epilettoide» somiglia a una comune crisi epilettica, occasionalmente ad una crisi epilettica unilaterale. La seconda fase, quella dei grands mouvements, si manifesta con movimenti che descrivono ampi cerchi, simili a quelli noti come «inchini», posizioni arcuate (are de cercle), contorsioni e così via. Spesso la forza sviluppata in essi è addirittura immensa. Per distinguere questi movimenti da quelli che si notano in una crisi epilettica si può osservare che i movimenti isterici vengono sempre compiuti con un'eleganza e una coordinazione che sono in netto contrasto con la rozza goffaggine degli spasmi epilettici. Inoltre anche nei casi più violenti di convulsioni isteriche si evitano per lo più danni gravi come quelli possibili in una crisi di epilessia. La terza fase dell'attacco isterico, quella allucinatoria o delle attitudes passionnelles, è caratterizzata da atteggiamenti e da gesti propri di scene appassionate che il paziente vive in stato allucinatoria e spesso accompagna con le parole corrispondenti. Durante tutto l'attacco la coscienza può venir mantenuta o persa - il più delle volte avviene la seconda cosa. Spesso gli attacchi del tipo descritto sono legati l'uno all'altro e formano una serie, di modo che l'intero attacco può durare diverse ore o giorni. L'aumento di temperatura registrato nel corso di essi è (al contrario di ciò che accade nell'epilessia) insignificante. Ogni fase dell'attacco ed ogni parte distinta di una fase può essere isolata e rappresentare l'attacco nei casi rudimentali. Naturalmente si incontrano decisamente più spesso degli attacchi incompleti di questo tipo che non quelli completi. Sono particolarmente interessanti quegli attacchi isterici che al posto delle tre fasi presentano un coma che compare in forma apoplettica - i così detti «attaques de sommeil» (attacchi di sonno). Questo tipo di coma può assomigliare al sonno naturale, o può essere accompagnato da una tale attenuazione del respiro e della circolazione da venir scambiato con la morte. Vi sono degli esempi reali di stati di questo tipo prolungatisi per settimane e mesi; in questo stato di sonno prolungato la nutrizione del corpo diminuisce gradualmente, ma non c'è pericolo per la vita. - All'incirca in un terzo dei casi di isteria i sintomi degli attacchi, che sono così caratteristici, sono assenti.

b. Zone isterogene. In stretta connessione con gli attacchi troviamo le cosiddette «zone isterogene», punti ipersensibili del corpo, in cui un leggero stimolo scatena un attacco la cui aura comincia spesso con una sensazione derivante da questa zona. Queste zone possono trovarsi sulla pelle, nelle parti v profonde, nelle ossa, nelle mucose ed anche negli organi di senso. È più facile che siano sul tronco piuttosto che sulle estremità, ed hanno una predilezione particolare per determinati punti - per esempio nelle donne si trovano spesso in un punto della parete addominale in corrispondenza delle ovaie, al vertice del capo e nella regione sotto la mammella e nell'uomo nel cordone spermatico e nei testicoli. Spesso una pressione esercitata su queste zone libera non la convulsione, ma le sensazioni d'aura. E anche possibile servirsi di molte di queste zone isterogene per esercitare un'influenza inibitoria sugli attacchi convulsivi; per esempio una forte pressione esercitata sulla zona ovarica libera molte pazienti da un attacco isterico o dal sonno isterico. Queste pazienti possono essere protette da un attacco facendo portare loro una cintura simile ad un cinto erniario, il cui cuscinetto prema la zona ovarica. Le zone isterogene sono a volte numerose ed a volte scarse di numero e possono essere unilaterali o bilaterali.

e. Disturbi della sensibilità. Questi sono i segni più frequenti della nevrosi, ed i più importanti dal punto di vista diagnostico. Essi persistono anche nei periodi di remissione e sono i più importanti perché i disturbi della sensibilità hanno un ruolo relativamente irrilevante nelle malattie organiche del cervello. Tali disturbi consistono in un'anestesia od in un'iperestesia, e presentano delle notevolissime variazioni nell'estensione e nel grado di intensità, cosa che non succede in nes-sun'altra malattia. L'anestesia può interessare la pelle, le mucose, le ossa, i muscoli e i nervi, gli organi di senso e l'intestino; ma l'anestesia più comune è quella della pelle. Nel caso dell''anestesia isterica della pelle si può verificare la dissociazione dei vari tipi di sensazione della pelle ed essi possono diventare del tutto indipendenti tra loro. L'anestesia può essere totale o riguardare soltanto le sensazioni dolorose (analgesia - che è la più comune), o solo la sensibilità alla temperatura, al tocco, all'elettricità, o quella muscolare. Una sola possibilità non si realizza mai nell'isteria: un indebolimento del senso del tatto quando si conservino le altre facoltà. Invece può accadere che le sole sensazioni tattili generino un'impressione di dolore (alphalgesia). L'analgesia isterica raggiunge spesso un grado talmente elevato che la faradizzazione delle ramificazioni nervose non produce alcuna reazione sensoriale. L'estensione può essere totale; in qualche caso può interessare tutta la superficie della pelle e la maggior parte degli organi di senso. Tuttavia più spesso si tratta di emianestesia, simile a quella prodotta da una lesione endocranica, ma si distingue dalla emianestesia dovuta a disturbi organici per il fatto che generalmente oltrepassa in qualche punto la linea mediana - per esempio per il fatto di estendersi a tutta la lingua, la laringe e i genitali - e che interessa gli occhi non in forma di emianopsia ma di ambliopia o di amaurosi di un solo occhio. Inoltre l'emianestesia isterica presenta delle variazioni maggiori nel modo in cui si distribuisce: può capitare che un organo del senso o un organo del lato anestetico sfuggano completamente all'anestesia, ed ogni zona sensibile nel quadro dell'emianestesia può essere rimpiazzata dalla zona simmetrica sull'altro lato (transfert spontaneo). Infine, l'anestesia isterica può apparire in focolai sparsi, unilaterale o bilaterale, o soltanto in certe zone, monoplegica sulle estremità o in chiazze sugli organi interni malati (faringe, stomaco, ecc.).

In tutti questi casi l'anestesia isterica può essere sostituita dall'iperestesia. Nel caso dell'anestesia isterica generalmente i riflessi sensori sono ridotti - per esempio i riflessi della congiuntiva, starnutatori e della faringe; ma restano integri i riflessi vitali della cornea e della glottide. I riflessi vasomotori e la dilatazione delle pupille ottenuti attraverso lo stimolo della pelle non si interrompono neppure quando il paziente è soggetto al grado più elevato di anestesia. L'anestesia isterica è sempre un sintomo che il medico deve cercare perché il più delle volte, anche quando è largamente estesa e molto grave, sfugge completamente alla percezione del paziente. Bisogna sottolineare il fatto che i disturbi isterici della sensibilità, contrariamente a ciò che avviene per l'anestesia organica, non ostacolano generalmente alcuna attività motoria dei pazienti. Le zone della pelle colpite da anestesia isterica sono spesso caratterizzate da anemia locale e non sanguinano se vengono punte; tuttavia questa è soltanto una complicazione e non una condizione necessaria dell'anestesia. È possibile separare artificialmente i due fenomeni l'uno dall'altro. Spesso c'è una relazione di reciprocità tra l'anestesia e le zone isterogene, come se tutta la sensibilità di una parte relativamente grande del corpo fosse compressa in un solo punto. I disturbi della sensibilità sono i sintomi su cui è possibile basare una diagnosi di isteria, anche nelle sue forme più rudimentali. Nel Medio Evo la scoperta delle zone anestetiche ed anemiche (stigmata Diaboli) fu considerata come una prova di stregoneria.

d. Disturbi dell'attività sensoriale. Possono interessare tutti gli organi dei sensi e possono comparire simultaneamente o indipendentemente da mutamenti nella sensibilità della pelle. Il disturbo isterico della vista consiste in un'amaurosi o in un'ambliopia unilaterale oppure in una ambliopia bilaterale, ma mai in un'emianopsia.

I suoi sintomi sono: esame normale del fundus, assenza dei riflessi della congiuntiva (riflessi corneali attenuati), restringimento concentrico del campo visivo, riduzione della percezione della luce ed acromatopsia. Per quel che riguarda quest'ultima, la percezione del viola viene perduta per prima, quella del rosso e dell'azzurro sono quelle che persistono più a lungo. Il fenomeno non si accorda ad alcuna teoria sul daltonismo; le diverse sensazioni di colore sono indipendenti le une dalle altre. Spesso vi sono dei disturbi nell'accomodazione, da cui risultano delle conclusioni sbagliate. Oggetti che si avvicinano all'occhio o se ne allontanano vengono visti di grandezza diversa, doppi, o multipli (diplopia monocolare con macropsia e micropsia). La sordità isterica è raramente bilaterale, generalmente più o meno completa, accompagnata dall'anestesia del padiglione auricolare, del canale auditivo ed anche della membrana timpanica. Di solito quando vi sono anche dei disturbi isterici del tatto e dell'olfatto, è possibile trovare un'anestesia delle regioni della pelle e della mucosa che appartengono a quegli organi di senso. Nei pazienti isterici sono abbastanza frequenti la parestesia e l'iperestesia degli organi di senso inferiori; talvolta esiste un raffinamento straordinario dell'attività sensoriale, soprattutto per quel che riguarda l'olfatto e l'udito.

e. Paralisi. Le paralisi isteriche sono più rare dell'anestesia e sono accompagnate quasi sempre dall'anestesia della parte del corpo paralizzata, mentre nelle malattie organiche i disturbi della motilità sono preponderanti e si manifestano indipendentemente dall'anestesia. Le paralisi isteriche non tengono conto della struttura anatomica del sistema nervoso che, come si sa, si rivela estremamente preciso nella distribuzione delle paralisi organiche. Soprattutto non esistono delle paralisi isteriche che possano venir paragonate alla paralisi periferica del facciale, del radiale e del serrato, che comprendono cioè gruppi di muscoli o muscoli e pelle combinati in modo da avere un impulso nervoso anatomico comune. Le paralisi isteriche sono paragonabili solo a quelle corticali, ma si distinguono da queste per diverse caratteristiche. Infatti esiste l'emiplegia isterica in cui però sono interessati solo il braccio e la gamba dello stesso lato, ma non esiste una paralisi facciale isterica. Al massimo, insieme alla paralisi delle estremità, può esserci una contrazione dei muscoli facciali e della lingua che si manifesta a volte sul lato delle paralisi, e a volte su quello opposto, e viene rivelata, tra l'altro, da una deviazione eccessiva della lingua. Un'altra caratteristica propria dell'emiplegia isterica consiste nel fatto che la gamba paralizzata non viene mossa con un movimento circolare rotatorio, ma viene trascinata come un'appendice priva di vita.

L'emiplegia isterica è sempre collegata ad una emianestesia che di solito si presenta di intensità maggiore. Inoltre nell'isteria incontriamo la paralisi indipendente di un braccio o di una gamba o di entrambe le gambe (paraplegia). In questo ultimo caso la paralisi dei visceri e della vescica può accompagnare l'anestesia delle gambe e per conseguenza il quadro clinico somiglia di più a quello di una paraplegia spinale. E ancora, la paralisi, invece di estendersi all'intero arto, può interessarne soltanto alcune parti - una mano, una spalla, un gomito, ecc. Non c'è preferenza per le parti terminali mentre è una caratteristica della paralisi organica di essere sempre più pronunciata nelle regioni distali che in quelle prossimali. Nel caso di una paralisi parziale di un arto l'anestesia osserva in genere lo stesso limite della paralisi, ed è circoscritta da linee che sono perpendicolari all'asse longitudinale dell'arto. Nella paralisi isterica delle gambe il triangolo di pelle compreso tra i glutei, in corrispondenza dell'osso sacro, sfugge all'anestesia. In tutti questi tipi di paralisi i fenomeni di degenerazione progressiva sono assenti, per quanto a lungo possa durare la paralisi; spesso c'è un alto grado di flaccidità muscolare, il comportamento dei riflessi è incostante; però le estremità paralizzate possono atrofizzarsi ed infatti vengono colpite da un'atrofia che si sviluppa molto rapidamente, presto si arresta e non è accompagnata da alcuna alterazione dell'eccitabilità elettrica. Alla paralisi degli arti bisogna aggiungere l'afasia isterica, o meglio il mutismo, che consiste nell'incapacità ad emettere qualsiasi suono articolato oppure ad effettuare in silenzio i movimenti che si compiono per parlare. Essa è sempre accompagnata dall'afonia, che si presenta anche da sola; in questi casi la capacità di scrivere perdura, e si accresce persino. Le rimanenti paralisi motorie proprie dell'isteria non riguardano le parti del corpo, ma solo delle funzioni: esempi di questo tipo sono l'astasia e l'abasia (incapacità di tenere la posizione eretta e di camminare); quando si presenta la prima, le gambe conservano la loro sensibilità, la loro forza ordinaria e la capacità di compiere qualsiasi tipo di movimento, purché in posizione orizzontale - una separazione delle funzioni degli stessi muscoli che non si riscontra nelle lesioni organiche. Tutte le paralisi isteriche sono caratterizzate dal fatto che possono essere gravissime ma nello stesso tempo rigorosamente circoscritte ad una determinata parte del corpo, mentre di regola le paralisi organiche si estendono su una zona più vasta a mano a mano che la loro gravità aumenta.

f. Contratture. Nelle forme più gravi di isteria vi è una tendenza generale dell'apparato muscolare a rispondere a degli stimoli leggeri con delle contratture (diathèse de contracture). Può bastare, per raggiungere questo risultato, la semplice applicazione di una fascia di Esmarch. Delle contratture di questo tipo si presentano spesso anche in casi meno gravi ed in vari muscoli. Nelle estremità sono caratteriz-ate dalla loro notevole intensità e si possono presentare in ogni posizione, senza che sia intervenuto lo stimolo di particolari ramificazioni nervose. Sono persistenti in modo non comune, non si rilassano nel sonno, come le contratture organiche, e la loro intensità non viene modificata dall'eccitazione, dal calore, ecc. Cedono soltanto nella più profonda narcosi, e dopo il risveglio si ristabiliscono con la stessa intensità.

Le contratture muscolari sono molto frequenti negli organi dei sensi, negli altri organi e negli intestini, ed in molti casi costituiscono anche il meccanismo attraverso il quale una funzione viene interrotta nella paralisi. Nell'isteria aumenta molto anche la tendenza allo spasmo clonico.

g. Caratteristiche generali. La sintomatologia dell'isteria ha numerose caratteristiche generali, che è importante conoscere sia per la diagnosi che per la comprensione dell'isteria. Le manifestazioni isteriche hanno, di preferenza, la caratteristica di essere esasperate al massimo: una sofferenza isterica viene descritta dai pazienti come estremamente dolorosa, un'anestesia o una paralisi possono facilmente diventare totali, una contrattura isterica causa la massima retrazione possibile di un muscolo. Contemporaneamente, un qualunque sintomo particolare può presentarsi, per così dire, isolato: l'anestesia e la paralisi non sono accompagnate dai fenomeni generali che, nel caso delle lesioni organiche, mettono in evidenza un disturbo cerebrale e che di solito mettono in ombra, con la loro importanza, i sintomi localizzati. Vicino ad una zona di pelle completamente insensibile potrà essercene una che possiede una sensibilità del tutto normale. Insieme ad un braccio totalmente paralizzato potrà esserci, dallo stesso lato, una gamba perfettamente sana.

Una caratteristica particolare dell'isteria è che un disturbo è nello stesso tempo sviluppato al massimo e limitato. Inoltre i sintomi isterici variano in modo tale da escludere fin dal principio ogni sospetto di lesione materiale. Il mutamento dei sintomi avviene spontaneamente (per esempio, dopo gli attacchi convulsivi, che cambiano spesso la distribuzione della paralisi e dell'anestesia o le fanno cessare) o può essere provocato artificialmente con i cosiddetti metodi estesiogeni: elettricità, applicazione di metalli, uso di irritanti cutanei, magneti, ecc. Quest'ultimo metodo appare tanto più notevole se si tiene presente che un sistema nervoso isterico oppone di solito una forte resistenza all'influenza chimica esercitata da cure interne e reagisce in modo errato a narcotici come la morfina e l'idrato di cloralio.

Tra i mezzi capaci di eliminare i sintomi isterici bisogna mettere particolarmente in evidenza l'influenza dell'eccitazione emotiva e della suggestione ipnotica; quest'ultima è importante perché punta direttamente sul meccanismo dei disordini isterici e non può produrre altro che effetti psichici. Con il mutamento dei sintomi isterici, acquistano importanza delle circostanze sorprendenti. Con l'uso dei metodi estesiogeni è possibile trasferire un'anestesia, una paralisi, una contrattura, un tremito, ecc. alla zona simmetrica nell'altra metà del corpo (transfert), mentre la zona inizialmente malata ritorna normale. In questo modo l'isteria mette in rilievo la reazione simmetrica che si pensa abbia un ruolo anche negli stati fisiologici - dato che, di solito, le nevrosi non creano nulla di nuovo ma sviluppano solamente, ed esagerano, le reazioni fisiologiche. Un'altra caratteristica estremamente importante dei disturbi isterici consiste nel fatto che essi non tengono affatto conto delle condizioni anatomiche del sistema nervoso. Si può dire che l'isteria nei confronti della scienza della struttura del sistema nervoso sia ignorante quanto lo eravamo noi prima di studiarla. I sintomi delle malattie organiche, come si sa, rispecchiano l'anatomia dell'organo centrale e sono le sorgenti più attendibili della nostra conoscenza di esso. Per questa ragione dobbiamo respingere l'idea che alla base dell'isteria esista qualche disturbo organico, e non dobbiamo vedere neppure nelle influenze vaso-motorie (spasmi vascolari) la causa dei disturbi isterici. Uno spasmo vascolare è per sua stessa natura un'alterazione organica, il cui effetto è determinato da condizioni anatomiche, ed esso si differenzia da un'embolia, per esempio, solo per il fatto che non porta un'alterazione permanente.

Accanto ai sintomi fisici dell'isteria si possono osservare numerosi disturbi psichici, in cui in futuro si scopriranno senza dubbio le alterazioni caratteristiche dell'isteria, ma l'analisi di questi disturbi è appena agli inizi, per ora. Si tratta di alterazioni nel flusso e nell'associazione delle idee, di inibizioni nell'esercizio della volontà, di esaltazione e soppressione di sentimenti, ecc., che possono venire definiti brevemente come alterazioni nella distribuzione nel sistema nervoso della quantità stabile di eccitazione.

Una psicosi nel senso psichiatrico della parola non è una parte dell'isteria, sebbene possa svilupparsi sulla base dello status isterico, e deve quindi essere considerata come una complicazione. Quello che viene definito comunemente un temperamento isterico - volontà instabile, cambiamenti di umore, aumento dell'eccitabilità con diminuzione di tutti i sentimenti altruistici - può essere presente nell'isteria, ma non è un elemento assolutamente necessario alla sua diagnosi. Ci sono gravi casi di isteria in cui è del tutto assente un cambiamento psichico di questo tipo; molti pazienti che appartengono a questa categoria sono persone molto amabili, estremamente lucide e dotate di grande forza di volontà, che sentono distintamente che la loro malattia è qualcosa di estraneo alla loro natura. I sintomi psichici hanno un loro significato nel quadro generale dell'isteria, ma non sono più costanti dei vari sintomi fisici, le stigmate. D'altra parte, le alterazioni psichiche che bisogna postulare alla base dello status isterico avvengono per intero nella sfera dell'attività cerebrale inconscia, automatica.

Forse si deve mettere maggiormente in rilievo il fatto che nell'isteria l'influenza dei processi psichici sui processi fisici si accentua (cosa che avviene in tutte le nevrosi), e che i pazienti isterici agiscono con un sovrappiù di eccitazione nel sistema nervoso - sovrappiù che si manifesta ora come elemento inibente, ora come eccitante, e che si sposta nel sistema nervoso con grande libertà.

L'isteria deve essere considerata uno status, una diatesi nervosa che di tanto in tanto provoca una crisi. L'etiologia dello status hystericus va interamente ricercata nell'ereditarietà: gli isterici sono sempre predisposti ereditariamente ai disturbi dell'attività nervosa e tra i loro parenti si possono trovare epilettici, malati di mente, tabetici, ecc. Si osserva anche la trasmissione ereditaria diretta dell'isteria, ed essa è alla base, per esempio, della apparizione dell'isteria nei ragazzi (da parte di madre). Paragonati al fattore dell'ereditarietà tutti gli altri fattori passano in second'ordine ed hanno il ruolo di cause accidentali, la cui importanza viene di regola sopravvalutata. Tuttavia le cause accidentali sono importanti nella misura in cui provocano l'inizio delle crisi isteriche, degli isterismi acuti. Tra i fattori che si pensa incoraggino la evoluzione della predisposizione isterica si possono citare: un'educazione sbagliata (isteria dei figli unici), la stimolazione prematura dell'attività intellettuale nei bambini, le eccitazioni violente e frequenti. Tutte queste influenze sono egualmente adatte a generare nevrosi di altro tipo (es. nevrastenia), e con questo si dimostra chiaramente l'influenza determinante della predisposizione ereditaria. Tra i fattori che provocano l'esplosione delle malattie isteriche acute si possono contare: il trauma, l'intossicazione (in primo luogo l'alcool), le preoccupazioni, le emozioni, le malattie debilitanti - in breve ogni causa che può esercitare un effetto potente di deterioramento. In altri casi gli stati isterici sono spesso determinati da cause oscure e apparentemente insignificanti.

Riguardo a ciò che si è spesso affermato a proposito dell'influenza preponderante delle anormalità della sfera sessuale sullo sviluppo dell'isteria, bisogna dire che in linea generale la loro importanza è sopravvalutata. In primo luogo, si incontra l'isteria in ragazze e ragazzi sessualmente immaturi, proprio come anche la nevrosi, con tutte le sue caratteristiche, si presenta pure nel sesso maschile, sebbene molto più di rado. Inoltre l'isteria è stata osservata in donne che mancavano completamente di organi genitali, ed ogni medico si sarà trovato di fronte a numerosi casi di isteria in donne i cui organi genitali non presentavano alcuna alterazione anatomica, mentre al contrario, la maggior parte delle donne che lamentano disturbi agli organi sessuali non soffre di isteria. Tuttavia bisogna ammettere che situazioni collegate funzionalmente alla vita sessuale hanno una parte importante nell'etiologia dell'isteria (e di tutte le nevrosi), e questo avviene a causa del grande significato psichico che questa funzione ha, soprattutto nel sesso femminile. - Il trauma è una causa accidentale frequente nell'isteria per due ragioni: primo perché un forte trauma fisico, accompagnato dallo spavento e dalla momentanea perdita di coscienza crea una predisposizione isterica che finora non è stata presa in esame, e secondo, perché la parte del corpo colpita dal trauma diventa la sede di un'isteria locale. Così, per esempio, nei soggetti isterici la leggera contusione di una mano può essere seguita dallo sviluppo di una contrattura della mano, oppure, in circostanze analoghe, può nascere una dolorosa cossalgia e così via. La conoscenza di queste affezioni ostinate è della massima importanza per il chirurgo, il cui intervento, in condizioni di questo tipo, non può essere che dannoso. La diagnosi differenziale di queste condizioni non è sempre facile specialmente ove siano interessate le giunture.

Le condizioni determinate da un grave trauma generale (incidente ferroviario, ecc.), conosciute sotto il nome di «railway spine» e «railway brain» (Termini introdotti da Sir John Erichsen, 1818-1896), sono considerate come isteria da Charcot, ed anche dagli autori americani, la cui autorità in questo campo è indiscutibile, sono dello stesso parere. Spesso questi stati appaiono estremamente oscuri e gravi; sono uniti alla depressione e ad un umore melanconico e presentano, perlomeno in molti casi, un insieme di sintomi isterici, nevrastenici ed organici. Charcot ha anche provato che l'encefalopatia da saturnismo è in relazione con l'isteria e che l'anestesia che è comune negli alcoolizzati non è una malattia a sé, ma un sintomo di isteria. Tuttavia egli si oppone all'idea di costituire un certo numero di sottospecie dell'isteria (da trauma, da alcool, dovute al saturnismo, ecc.). L'isteria, egli insiste, è sempre la stessa, ed è soltanto provocata da numerose e diverse cause accidentali. Anche nella sifìlide è stata osservata un'intensa manifestazione dei sintomi isterici.

4. Il decorso dell'isteria

L'isteria è un'anomalia costituzionale, piuttosto che una malattia circoscritta. Di regola i primi segni di isteria si manifestano in giovane età. Infatti le malattie isteriche, anche molto gravi, non sono una rarità nei bambini tra i sei e i dieci anni. Nei bambini e nelle bambine che hanno una forte predisposizione isterica, il periodo precedente e seguente la pubertà porta ad una prima esplosione della nevrosi. Nell'isteria infantile si riscontrano gli stessi sintomi rintracciabili nelle nevrosi degli adulti. Tuttavia le stigmate sono generalmente più rare, mentre acquistano maggiore importanza le alterazioni psichiche, gli spasmi, gli attacchi e le contratture. I bambini isterici sono spessissimo precoci e molto dotati. Senza dubbio in molti casi l'isteria è soltanto un sintomo di una degenerazione progressiva del sistema nervoso, che si manifesta in una permanente perversione morale. Come si sa, il periodo dai quindici anni in avanti è quello in cui la nevrosi isterica si manifesta chiaramente nelle femmine. Ciò può accadere attraverso una serie ininterrotta di disturbi relativamente leggeri (isteria cronica) oppure attraverso ripetute crisi gravi (isteria acuta), separate da intervalli che durano degli anni. Di solito i primi anni di un matrimonio felice interrompono la malattia, ma quando i rapporti coniugali si raffreddano e le nascite dei figli hanno portato uno stato di esaurimento, la nevrosi riappare. In genere dopo i quarant'anni la malattia non determina nelle donne fenomeni nuovi; i vecchi sintomi possono persistere, i determinati stimoli particolarmente forti possono aggravare la malattia anche in età avanzata. Sembra che i maschi in giovane età siano predisposti in modo particolare all'isteria da trauma e da intossicazione. L'isteria nei maschi si presenta come una malattia grave; di solito i sintomi che produce sono persistenti; l'isteria maschile è di grande importanza pratica, in quanto significa un'interruzione del lavoro. C'è qualcosa di molto caratteristico nel corso seguito dai vari sintomi isterici (contratture, paralisi, ecc.). In alcuni casi i singoli sintomi spariscono molto in fretta, spontaneamente, e lasciano il posto ad altri sintomi egualmente transitori; in altri casi tutti i fenomeni sono estremamente resistenti. Spesso contratture e paralisi continuano per anni e finiscono poi improvvisamente in modo del tutto inatteso.

In linea generale non esiste un limite alle possibilità di cura dei disturbi isterici ed accade spesso che una funzione colpita dalla malattia, dopo essere stata interrotta per anni, sia ripristinata in tutta la sua efficienza. D'altra parte, lo sviluppo dei disturbi isterici richiede spesso una specie di incubazione, o meglio un periodo di latenza, in cui le cause che li provocano continuano ad operare nell'inconscio. Così, una paralisi isterica emerge di rado subito dopo il trauma; le persone coinvolte in un incidente ferroviario, per esempio, sono tutte in grado di muoversi, dopo il trauma, vanno a casa apparentemente incolumi, e solo dopo qualche giorno o qualche settimana nascono i fenomeni che fanno supporre l'esistenza di una «commozione spinale». Nello stesso modo anche la guarigione, che avviene improvvisamente, richiede di solito un periodo di alcuni giorni di incubazione. Ad ogni modo si può asserire che l'isteria, anche nelle sue manifestazioni più acute, non presenta seri rischi per la vita. Inoltre nei casi più prolungati di isteria viene conservata una completa chiarezza intellettuale ed una certa abilità a compiere anche attività insolite.

L'isteria può essere collegata anche con molti altri disturbi nevrotici e nervosi, ed i casi di questo tipo presentano grosse difficoltà di analisi. La combinazione più comune è quella dell'isteria con la nevrastenia; si presenta quando gli individui, la cui predisposizione isterica si è quasi esaurita, diventano nevrastenici, oppure quando delle esperienze logoranti provocano simultaneamente entrambe le nevrosi. Sfortunatamente la maggior parte dei medici non ha ancora imparato a distinguere queste due nevrosi l'una dall'altra. Questa combinazione è più frequentemente presente negli uomini isterici. Nel sistema nervoso maschile vi è una predisposizione predominante alla nevrastenia, come in quello femminile vi è una predisposizione più accentuata all'isteria. Inoltre, anche la frequenza dell'isteria femminile viene sopravvalutata; la maggior parte delle donne ritenute isteriche dai medici sono, a rigor di termine, semplicemente nevrasteniche. Per di più, «l'isteria localizzata» può accompagnare le malattie locali dei singoli organi. Un braccio in determinate condizioni fisiche può diventare sede di una artralgia isterica; uno stomaco affetto da catarro può generare conati di vomito isterico, globus hystericus ed anestesia o iperestesia della pelle dell'epigastrio. In questi casi la malattia organica diventa una causa accidentale della nevrosi. In genere le malattie accompagnate da febbre interrompono lo sviluppo di una nevrosi isterica, ed una emianestesia isterica recederà negli stati febbrili.

5. Trattamento delle nevrosi

È difficile trattare questo punto in breve. Non c'è un'altra malattia in cui, come in questa, il medico può compiere dei miracoli o restare del tutto impotente. Dal punto di vista del trattamento bisogna distinguere tre compiti: il trattamento della predisposizione isterica, delle crisi isteriche (isteria acuta) e dei singoli sintomi isterici (isteria locale). Nel trattare la predisposizione isterica il medico gode di una certa libertà d'azione. La predisposizione non può venire abolita, ma si possono prendere delle misure profilattiche: badare a che l'esercizio fisico e l'igiene non vengano trascurati a favore del lavoro intellettuale, fare attenzione a non affaticare troppo il sistema nervoso, curare l'anemia o la clorosi che sembrano favorire in modo particolare la tendenza alla nevrosi; infine si può sminuire l'importanza di leggeri sintomi isterici. Bisogna evitare di dimostrare troppo chiaramente il proprio interesse di medico per essi, poiché questo li incoraggerebbe. Un serio lavoro intellettuale, anche se impegnativo, causa raramente l'isteria, mentre l'accusa di favorirla può essere invece rivolta a ragione all'educazione tipica delle classi più elevate, che mira all'affinamento della sensibilità e dei sentimenti.

In un certo senso, i metodi delle passate generazioni di medici (che trattavano le manifestazioni isteriche dei giovani come segni di cattiveria e di mancanza di volontà e minacciavano di punirle) non erano cattivi, sebbene fossero raramente basati su princìpi corretti. Nel trattare la nevrosi nei bambini, si può ottenere di più con le proibizioni autoritarie che con qualsiasi altro metodo. Questo tipo di trattamento non avrà sicuramente successo se applicato all'isteria negli adulti, oppure a casi gravi. Nel trattamento dell'isteria acuta, in cui la nevrosi determina costantemente dei nuovi fenomeni, il compito del medico è un compito difficile: è facile compiere degli errori ed i successi sono rari. La prima condizione per un intervento positivo è di solito l'allontanamento del paziente dall'ambiente abituale, e l'isolamento dalla cerchia in cui avvenivano le crisi. Queste misure non solo sono benefiche di per sé, ma rendono anche possibile una stretta sorveglianza da parte del medico, che può così dedicare al paziente la massima attenzione, senza la quale non si otterrà alcun successo nel trattamento dell'isteria.

Di solito un uomo o una donna isterici non sono gli unici membri nevrotici di una famiglia. L'allarme o la tenera sollecitudine di genitori e parenti non fanno altro che accrescere l'eccitazione del paziente o la sua tendenza, quando c'è in lui un'alterazione psichica, a produrre sintomi più gravi. Se per esempio un attacco è avvenuto diverse volte consecutive ad un'ora particolare, la madre del paziente se lo aspetterà regolarmente alla stessa ora; chiederà ansiosamente al figlio se sta già male, e questo farà sì che l'evento temuto si manifesti sicuramente. Solo in rarissimi casi si può riuscire ad indurre i parenti ad osservare gli attacchi isterici del bambino con la massima calma e con apparente indifferenza; di solito l'ambiente familiare va sostituito da una casa di cura per un certo periodo, ma generalmente i parenti oppongono a questa sostituzione una resistenza maggiore di quella opposta dai pazienti stessi. In casa di cura si scoprirà che sotto determinate influenze - il cambiamento d'ambiente, la sicurezza amichevole e serena del medico, la sua convinzione, che presto si trasmette al paziente, che la nevrosi non è pericolosa e può essere curata rapidamente, l'evitare ogni tipo di eccitazione emozionale che potrebbe favorire l'insorgere di una crisi isterica, l'applicazione di ogni tipo di terapia rafforzante (massaggio, faradizzazione generale, idroterapia) - gli stati isterici più acuti, che hanno portato allo sconvolgimento totale, fisico e morale del paziente, lasceranno il posto alla salute.

Negli ultimi anni la cosiddetta «cura del riposo» di Weir Mitchell (conosciuta anche come trattamento di Playfair) ha meritatamente acquistato larga reputazione come metodo per trattare l'isteria nelle case di cura. Consiste nell'abbinare l'isolamento nella quiete più assoluta alla applicazione di massaggi e faradizzazione generale; la presenza di un'esperta infermiera è essenziale quanto la costante influenza del medico. Questo tipo di trattamento è estremamente valido per l'isteria, in quanto si tratta di una felice combinazione di trattamento morale e di miglioramento dello stato nutritivo del paziente. Tuttavia non deve essere considerato come qualche cosa di sistematicamente completo di per sé; l'isolamento e l'influenza del medico restano gli elementi principali e, a fianco del massaggio e delle applicazioni elettriche, non bisogna trascurare gli altri metodi terapeutici. La metodologia migliore è di applicare l'idroterapia e la ginnastica e di incoraggiare al massimo il movimento, dopo un periodo di riposo a letto che va dalle quattro alle otto settimane. Nel caso di altre nevrosi, per esempio della nevrastenia, il successo del trattamento è molto meno sicuro: si basa soltanto sulla efficacia del riposo e di una nutrizione intensiva, per quanto questo trattamento possa aver successo con l'apparato digerente di un nevrastenico; nell'isteria invece spesso il successo è magico e permanente.

Il trattamento dei singoli sintomi isterici non offre prospettive di successo fintanto che persiste un'isteria acuta: i sintomi che sono scomparsi ritornano, oppure sono sostituiti da sintomi nuovi, e ciò finisce per influenzare negativamente sia il dottore che il paziente. Tuttavia la situazione è diversa se i sintomi isterici sono un residuo di un'isteria acuta che ha fatto il suo corso, oppure se compaiono in una isteria cronica, a causa di qualche particolare eccitazione, come localizzazioni della nevrosi.

In primo luogo in questi casi non è raccomandabile la cura interna e bisogna stare in guardia contro i narcotici. Prescrivere un narcotico in un caso di isteria acuta è un grave errore tecnico. Nel caso dell'isteria locale e persistente possono essere inevitabili le cure interne; ma il loro effetto è poco sicuro.

A volte questo effetto si fa sentire con estrema rapidità, a volte non si fa sentire per nulla, e sembra che questo dipenda dall'autosuggestione del paziente o dalla fede che questi ha nell'efficacia del rimedio. A parte questo possiamo scegliere tra due alternative: il trattamento diretto o indiretto del disturbo isterico. Quest'ultimo consiste nel trascurare il disturbo locale e nel mirare ad influire sul sistema nervoso in generale, servendosi della vita all'aria aperta, dell'idroterapia, delle applicazioni elettriche (preferibilmente del trattamento compiuto con la alta tensione) e migliorando il sangue con cure a base di ferro e di arsenico. Inoltre, nel caso del trattamento indiretto, dobbiamo pensare a rimuovere le cause degli stimoli, se ne esistono dì natura fisica. Così, per esempio, gli spasmi gastrici isterici possono dipendere da un leggero catarro gastrico, mentre l'arrossamento di una zona della laringe o una tumefazione delle mucose nasali possono determinare un'incessante tussis hysterica. Non è sicuro che siano realmente le alterazioni nei genitali il punto di partenza dello stimolo che porta ai sintomi isterici. Questi casi vanno esaminati più attentamente.

Il trattamento diretto consiste nell'eliminazione delle sorgenti psichiche dello stimolo dei sintomi isterici, ed è comprensibile se cerchiamo le cause dell'isteria nella vita ideazionale inconscia. Consiste nel dare al paziente sotto ipnosi un suggerimento, che include la cura del disturbo in questione. Così, per esempio, curiamo una tussis nervosa hysterica esercitando una pressione sulla laringe del paziente ipnotizzato, ed assicurandolo che l'impulso a tossire è stato eliminato, oppure curiamo una paralisi isterica del braccio costringendo il paziente sotto ipnosi a muovere l'arto paralizzato poco alla volta. Si ottengono effetti anche migliori adottando il metodo praticato per la prima volta da Joseph Breuer a Vienna, che riconduce il paziente sotto ipnosi ai fatti psichici che costituiscono il fondamento preistorico del disturbo, e lo costringe a riconoscere l'occasione psichica per cui si è sviluppato il disturbo in questione. Questo metodo di cura è nuovo, ma produce risultati positivi che non si possono raggiungere diversamente. È il metodo più adatto all'isteria, perché ricalca fedelmente il meccanismo dell'origine e del corso di questi disturbi. Infatti, molti sintomi isterici che hanno resistito a qualsiasi trattamento svaniscono spontaneamente sotto l'influsso di un motivo psichico sufficiente (per esempio, una paralisi della mano destra svanirà se in un litigio il paziente prova l'impulso di prendere a pugni l'avversario) o per l'influenza di una spinta morale, di una paura, o di un'aspettativa (per esempio, in caso di un pellegrinaggio ad un santuario), oppure infine, quando vi è uno sconvolgimento degli impulsi del sistema nervoso dopo un attacco di convulsioni. Il trattamento psichico diretto dei sintomi isterici verrà considerato il più valido quando la suggestione sarà stata compresa più a fondo dagli ambienti medici (Bernheim-Nancy). Attualmente non si può stabilire con sicurezza in che misura la psiche influisca su altri trattamenti apparentemente fisici. Così, per esempio, le contratture possono essere curate se si riesce a provocare un transfert per mezzo di un magnete. Se i transfert si ripetono più volte, la contrattura diventa più debole ed alla fine scompare.

6. Sommario

Per sintetizzare possiamo dire che l'isteria è un'anomalia del sistema nervoso basata su una particolare distribuzione degli stimoli, accompagnata probabilmente da un eccesso di stimoli nell'organo della mente. La sua sintomatologia dimostra che questo sovrappiù viene distribuito per mezzo di idee consce od inconsce. Qualunque cosa alteri la distribuzione degli stimoli nel sistema nervoso può curare i disturbi isterici. Tali influssi sono in parte di natura fisica ed in parte di natura direttamente psichica.

APPENDICE

Isteroepilessia

Nell'isteroepilessia si riscontrano, come nell'epilessia, attacchi di convulsioni generalizzate. I segni premonitori sono: un senso di soffocamento, difficoltà a deglutire, mal di testa e mal di stomaco, vertigine ed una peculiare sensazione di pesantezza alle estremità. I pazienti cadono a terra con un grido violento e sono presi da convulsioni, hanno la bava alla bocca ed i lineamenti distorti. Inizialmente le convulsioni sono di natura tonica, in seguito di natura clonica. Tuttavia di solito l'attacco non appare improvvisamente, come succede nell'epilessia. Per un breve periodo i pazienti cercano di lottare contro le convulsioni, di evitare serie lesioni se cadono e in qualche modo anche le posizioni pericolose. Un epilettico arriverà persino a cadere nel fuoco, ma questo non capita agli isterici. Mentre il primo è pallido all'inizio dell'attacco e cianotico alla fine, la faccia di un isterico mantiene più o meno un colorito normale. E raro che un isterico si morda la lingua tanto da ferirla. Negli attacchi isterici si presenta spesso il completo opistotono, che invece è raro nell'epilessia. Durante gli attacchi la coscienza non scompare completamente, salvo che nei casi più gravi. L'isterico si riprende subito, dopo l'attacco; non resta alcuna tendenza al sonno o debolezza, manifestazioni presenti invece negli epilettici. D'altra parte è facile che compaiano in seguito delle visioni di sorci, topi e serpenti, come pure delle allucinazioni uditive. Oltre agli attacchi, in questi pazienti sono riscontrabili tutti i sintomi dell'isteria.