Osservazione di un grave caso di emianestesia in un isterico

1886

Signori, quando il 15 ottobre ebbi l'onore di attirare la loro attenzione su un breve rapporto di una recente opera di Charcot sull'isteria maschile, fui invitato dal mio stimato maestro, il professor Horfat Meynert, a produrre di fronte alla Società qualche caso in cui le proprietà somatiche dell'isteria - le «stigmate isteriche», che secondo Charcot caratterizzano questa nevrosi - fossero ben chiare. Oggi risponderò a questa sfida - seppure in modo insufficiente, come permessomi dal materiale clinico che ho a disposizione - sottoponendo alla loro attenzione un isterico che presenta i sintomi dell'emianestesia nella sua forma più acuta. Prima di cominciare la mia dimostrazione, osserverò solamente che sono ben lungi dal pensare che quello che sto mostrando sia un caso raro o peculiare. Al contrario, lo considero un caso molto comune e frequente, anche se spesso trascurato.

Devo ringraziare il Dott. von Beregszaszy, che gentilmente mandò da me questo paziente per una conferma della sua diagnosi. Il soggetto è un incisore di 29 anni, August P., che ora è di fronte a voi: un uomo intelligente, che si è prontamente sottoposto al mio esame nella speranza di una prossima guarigione.

Comincio col comunicarvi la storia della sua famiglia e della sua vita. Il padre del paziente morì a quarantotto anni, del morbo di Bright; era un cantiniere, gran bevitore e uomo di indole violenta. Sua madre morì, a quarantasei anni, di tubercolosi. Si dice che soffrisse molto di mal di testa negli anni precedenti; il paziente non ricorda che la madre abbia avuto degli attacchi di convulsioni né qualcosa di simile. La coppia aveva sei figli, il primo dei quali condusse una vita irregolare e morì per un'affezione sifilitica cerebrale. II secondo figlio ci interessa in modo particolare; egli ha una parte nell'etiologia della malattia del fratello, e sembra che sia stato isterico anche lui. Infatti disse al nostro paziente di aver sofferto di attacchi di convulsioni; e, per una strana coincidenza, ho incontrato proprio oggi un collega di Berlino che ivi ha curato questo fratello durante una malattia, diagnosticando un'isteria - diagnosi che è stata confermata in un ospedale della città. Il terzo figlio ha disertato dall'esercito e da allora è scomparso; il quarto ed il quinto morirono in giovane età e l'ultimo è il nostro paziente.

Durante l'infanzia il suo sviluppo fu normale, non soffrì mai di convulsioni ed ebbe le comuni malattie infantili. Ad otto anni ebbe la disgrazia di essere investito per la strada; subì la rottura del timpano dell'orecchio destro con relativa menomazione permanente dell'udito di quell'orecchio, e fu malato per diversi mesi in cui soffrì spesso di convulsioni di cui oggi non è possibile scoprire la natura. Le convulsioni continuarono all'incirca per due anni. A questo incidente risalgono una certa lentezza intellettuale che il paziente asserisce di aver notato nella sua carriera scolastica, e la tendenza ad un senso di vertigine che egli provava ogni volta che per qualche ragione era malato. In seguito il paziente concluse il suo ciclo di studi e, dopo la morte dei genitori, fu messo a far pratica presso un incisore; il fatto che egli sia rimasto per dieci anni come operaio qualificato presso lo stesso padrone parla a favore del suo carattere. Si descrive come una persona i cui pensieri erano diretti interamente ed unicamente alla perfezione nel suo lavoro specializzato, una persona che in vista di questo fine lesse e disegnò molto, e si negò ogni rapporto sociale ed ogni divertimento. Dovette riflettere moltissimo su se stesso e sulle proprie ambizioni, e facendo questo spesso cadde in uno stato di eccitazione mentale che lo fece dubitare della propria salute psichica; spesso il suo sonno era inquieto, la digestione rallentata dalla vita sedentaria. Negli ultimi nove anni ha sofferto di palpitazioni; per il resto però era in buona salute e non interruppe mai il lavoro.

L'attuale malattia ebbe inizio all'incirca tre anni fa. A quel tempo litigò con il fratello dissoluto, che rifiutava di restituirgli una somma di denaro che gli aveva prestato. Suo fratello minacciò di accoltellarlo e si precipitò contro di lui con un coltello. Questo fatto gettò il paziente in un terrore indescrivibile; sentì la testa risuonare come se stesse per scoppiare; si precipitò a casa e, senza essere in grado di dire come ci arrivò, cadde a terra incosciente di fronte alla porta. In seguito seppe che per due ore aveva avuto degli spasmi violentissimi nel corso dei quali aveva parlato della scena con il fratello. Quando si svegliò, si sentì molto debole; nelle sei settimane che seguirono soffrì di violenti dolori nel lato sinistro della testa e di pressione intracranica. Gli sembrò che la sensibilità del lato sinistro del corpo fosse alterata, gli occhi si stancavano facilmente quando lavorava, cosa che aveva presto ricominciato a fare. Il suo stato rimase questo per tre anni, con poche variazioni, finché, sette settimane fa, un nuovo turbamento portò ad un cambiamento in peggio. Il paziente fu accusato di furto da una donna, ebbe forti palpitazioni, e per quasi due settimane fu così depresso che pensò al suicidio. Contemporaneamente incominciò nelle due estremità sinistre un tremito abbastanza violento. Era come se la parte sinistra del suo corpo fosse affetta da leggera paralisi. La vista si indebolì molto, e spesso vedeva tutto grigio; il suo sonno era interrotto da apparizioni terrificanti e da sogni in cui gli sembrava di cadere da una grande altezza; incominciarono dei dolori nel lato sinistro della gola, dell'inguine, nella regione sacrale ed in altri punti; spesso succedeva che il suo stomaco gli sembrasse «come gonfio», ed era costretto a smettere di lavorare. Nell'ultima settimana è avvenuto un ulteriore peggioramento di tutti questi sintomi. Inoltre il paziente soffre di dolori acuti al ginocchio ed alla pianta del piede sinistro se cammina per un po'; prova una sensazione particolare alla gola, come se la lingua fosse saldamente legata, ha spesso un ronzio nelle orecchie ed altri disturbi dello stesso tipo. La sua memoria è indebolita per quel che riguarda gli avvenimenti accaduti durante la sua malattia, ma si ricorda bene dei fatti precedenti. Gli attacchi di convulsioni si sono ripetuti da sei a nove volte nel corso dei tre anni, ma erano per lo più molto leggeri; solo un attacco avvenuto di notte, nell'agosto scorso, fu accompagnato da un «tremito» abbastanza violento.

Ed ora passiamo ad esaminare il paziente - un uomo piuttosto pallido, normalmente sviluppato. L'esame dei suoi organi interni non rivela nulla di patologico, a parte i lenti battiti cardiaci. Se esercito una pressione sul punto di uscita dei nervi sopraorbitali, infraorbitali o del mento dal lato sinistro, il paziente gira la testa con un'espressione di grave sofferenza. Dunque potremmo supporre un'alterazione nevralgica del trigemino sinistro. Anche la volta cranica è molto sensibile al tocco, nella sua metà sinistra. Tuttavia la pelle del lato sinistro della testa si comporta in modo del tutto differente da quanto potremmo aspettarci: è del tutto insensibile a stimoli di qualsiasi genere. Posso pungerla, pizzicarla, torcere il lobo dell'orecchio tra le dita, senza che il paziente si accorga del tocco. Dunque qui c'è un alto grado di anestesia; essa, però, non interessa soltanto la pelle ma anche le mucose, come vi dimostrerò nel caso delle labbra e della lingua del paziente. Se infilo un piccolo rotolo di carta nel suo condotto auditivo esterno sinistro e poi nella sua narice sinistra, non c'è alcuna reazione. Adesso ripeto l'esperimento sul lato destro e dimostro che qui la sensibilità del paziente è normale. Conformemente all'anestesia, anche i riflessi sensoriali sono aboliti o ridotti. Così posso introdurre il dito e toccare i tessuti faringei del lato sinistro senza che ne risultino dei conati di vomito; tuttavia sono ridotti anche i riflessi faringei del lato destro; solo quando raggiungo l'epiglottide sul lato destro avviene una reazione. Toccando la congiuntiva e il bulbo oculare non si produce quasi nessuna chiusura delle palpebre; d'altra parte il riflesso corneale è presente, anche se considerevolmente ridotto. Incidentalmente, i riflessi della congiuntiva e della cornea sono ridotti pure nel lato destro, anche se solo in misura ridotta; questo comportamento dei riflessi è sufficiente a permettermi di concludere che i disturbi visivi non sono limitati ad un solo occhio (il sinistro).

Ed infatti, quando esaminai il paziente per la prima volta, egli mostrava in entrambi gli occhi la poliopia monoculare caratteristica dei pazienti isterici ed i disturbi nella percezione dei colori. Con l'occhio destro riconosceva tutti i colori tranne il viola, che definiva grigio; con l'occhio sinistro riconosceva soltanto il rosso chiaro ed il giallo, mentre vedeva tutti gli altri colori grigi se erano chiari, e neri se erano scuri. Il Dott. Königstein fu tanto gentile da sottoporre gli occhi del paziente ad un attento esame, e più tardi egli stesso parlerà di ciò che ha scoperto. Per quel che riguarda gli altri organi dei sensi, l'olfatto ed il gusto del lato sinistro sono andati completamente perduti. Soltanto l'udito è stato risparmiato dalla emianestesia cerebrale. Va ricordato che l'efficienza dell'orecchio destro era stata seriamente compromessa da un incidente occorso al paziente all'età di otto anni. L'orecchio sinistro è il migliore; la riduzione dell'udito presente in esso è spiegata sufficientemente (secondo una gentile comunicazione del Professor Gruber) da una lesione materiale e visibile della membrana timpanica. Se procediamo ora all'esame del tronco e delle estremità, troviamo anche qui un'anestesia assoluta, soprattutto nel braccio sinistro. Come vedono posso spingere un ago appuntito in una piega della pelle, senza che il paziente reagisca. Le parti profonde, - muscoli, legamenti, articolazioni - devono essere egualmente insensibili, poiché posso torcere l'articolazione radio-carpica e tendere i legamenti senza provocare nel paziente alcuna sensazione.

Il fatto che inoltre il paziente, ad occhi bendati, non abbia idea della posizione del suo braccio sinistro nello spazio, oppure non si renda conto di un qualsiasi movimento che io compio con esso, concorda con il sospetto di una anestesia delle parti profonde. Bendo i suoi occhi e poi gli chiedo che cosa ho fatto con la sua mano sinistra. Non può dirlo. Gli chiedo di afferrare con la mano destra il pollice, il gomito, la spalla sinistra. Egli esplora l'aria attorno, forse prenderà la mia mano, che gli offro, per la sua, ed infine ammette di non sapere di chi è la mano che ha afferrato. È particolarmente interessante cercare di scoprire se il paziente è in grado di trovare le parti della metà sinistra della sua faccia. Si potrebbe supporre che il fare questo non presenti delle difficoltà per lui, poiché, dopo tutto, la metà sinistra della sua faccia è, per così dire, saldata interamente alla metà destra intatta. Ma l'esperimento mostra il contrario. Il paziente fallisce nel suo scopo quando cerca di raggiungere il suo occhio sinistro, il lobo dell'orecchio sinistro e così via; certo sembra che egli nel cercare a tastoni con la mano destra le parti anestetiche del suo viso faccia quasi più fatica che se toccasse una parte del corpo di qualcun altro. La colpa di questo non deve essere attribuita ad un disturbo della mano destra, che egli usa per tastare, perché possono vedere con quanta sicurezza e velocità egli riesca a trovare i punti che gli dico di toccare nella metà destra della sua faccia.

La stessa anestesia è presente nel tronco e nella gamba sinistra. Lì osserviamo che la perdita della sensibilità è limitata alla linea di mezzo, oppure si estende al di là di essa. Mi sembra che l'analisi della difficoltà dei movimenti compiuti dagli arti anestetici del paziente presenti un interesse particolare e che questi disturbi dipendano interamente ed unicamente dall'anestesia. Certamente non c'è paralisi - per esempio il braccio sinistro non può essere paralizzato. Un braccio paralizzato ricade mollemente oppure viene mantenuto rigido da contratture in posizioni forzate. Qui è diverso. Se bendo gli occhi del paziente, il suo braccio sinistro resta nella posizione assunta in precedenza. Le difficoltà di movimento subiscono delle variazioni e sono sottoposte a diverse condizioni. Al principio, quelli fra loro che hanno notato il modo in cui il paziente si è svestito con entrambe le mani, ed ha chiuso la narice sinistra con le dita della mano sinistra, non avranno avuto l'impressione che esistesse alcun grave disturbo nei movimenti. Ad un'osservazione più attenta si scoprirà che il braccio sinistro, e soprattutto le dita, vengono mossi più lentamente e con minor destrezza, come se fossero rigidi, ed hanno un leggero tremito.

Ma ogni movimento, anche il più complicato, viene compiuto, e questo accade sempre, se l'attenzione del paziente è allontanata dagli organi del movimento e diretta unicamente allo scopo di esso. Egli si comporta però diversamente se gli dico di compiere con il braccio sinistro dei movimenti distinti, senza alcuno scopo ulteriore - per esempio piegare il braccio sinistro alla articolazione del gomito, mentre segue il movimento con gli occhi. In questo caso il braccio sinistro appare molto più inibito di prima, il movimento viene compiuto molto lentamente, in modo incompleto, in diversi momenti, come se si dovesse vincere una forte resistenza, ed è accompagnato da un tremito violento. In queste circostanze i movimenti delle dita sono straordinariamente deboli. Infine, se gli si chiede di compiere dei movimenti distinti con gli occhi chiusi, si osserva un terzo tipo di disturbo nel movimento, il più grave. Qualche cosa accade, d'accordo, nell'arto che è completamente anestetico, poiché, come vedete, l'innervazione motoria non dipende da alcuna informazione sensoriale del genere di quelle che provengono da un arto che deve essere mosso; tuttavia questo movimento è minimo, non è diretto verso un segmento particolare, ed il paziente non può determinarne la direzione. Non bisogna pensare, però, che quest'ultimo tipo di disturbo nel movimento sia una conseguenza necessaria dell'anestesia; a questo proposito si possono rilevare delle forti differenze individuali. Alla Salpètrière abbiamo osservato pazienti anestetici che con gli occhi chiusi avevano un controllo decisamente maggiore su un arto di cui avevano perso coscienza .

L'influenza della distrazione e dello sguardo si fa sentire anche sulla gamba sinistra. Oggi il paziente ha camminato con me per un'ora buona a passo rapido, senza guardarsi il piede mentre camminava. Ma se io gli «ordino» di camminare, egli deve seguire ogni movimento della gamba anestetica con gli occhi, ed il movimento avviene lentamente, è incerto e lo stanca rapidamente. Infine, con gli occhi chiusi egli perde ogni sicurezza, ed avanza strisciando i piedi come farebbe chiunque di noi che si trovasse al buio su un terreno sconosciuto. Gli riesce anche molto difficile restare dritto sulla sola gamba sinistra; se chiude gli occhi in questa posizione, cade immediatamente. Procederò ora alla descrizione del comportamento dei suoi riflessi. Nell'insieme essi sono più pronti di quanto avviene generalmente, ed inoltre mostrano di essere poco coordinati fra loro. I riflessi del tricipite e dei muscoli flessori sono decisamente più pronti nell'estremità destra, non anestetica. Il riflesso della rotula sinistra sembra più pronto; il riflesso del tendine di Achille è uguale da entrambe le parti. E anche possibile ottenere una leggera reazione della rotula, che è più chiaramente visibile a destra.

I riflessi cremasterici sono assenti; invece quelli addominali sono vivaci, soprattutto a sinistra, di modo che toccando anche molto leggermente un punto della pelle dell'addome si provoca una forte contrazione del retto addominale sinistro.

In accordo con la emianestesia isterica, il nostro paziente presenta, spontaneamente oppure in seguito ad una pressione, delle zone sofferenti nel lato del corpo che è altrimenti insensibile - esse sono note come «zone isterogene» sebbene in questo caso non sia evidente il loro legame con l'insorgere degli attacchi. Così il nervo trigemino, le cui ramificazioni terminali sono sensibili al tocco, come vi ho dimostrato prima, è la sede di una zona isterogena di questo tipo; e lo sono anche una zona ristretta nella fossa mediale cervicale sinistra, una striscia più larga nella parte sinistra del torace (dove anche la pelle è ancora sensibile), la parte lombare della colonna vertebrale e la parte mediana della zona sacrale (la pelle è sensibile anche sulla prima di queste parti). Infine, il cordone spermatico sinistro è molto sensibile al dolore, e questa zona sensibile si estende lungo il cordone spermatico nella cavità addominale fino alla zona che nelle donne è tanto sovente sede della ovarialgia.

Devo aggiungere due osservazioni riguardanti i punti in cui il nostro caso si distacca dal quadro tipico dell'emianestesia isterica. La prima è che neppure il lato destro del corpo del paziente è del tutto libero dall'anestesia, sebbene questa non si presenti ad un grado molto elevato e sembri interessare soltanto la pelle. C'è una zona vicina alla spalla destra in cui la sensibilità al dolore (e la percezione del calore) è ridotta, un'altra è limitata a una striscia che passa attorno all'estremità periferica dell'avambraccio. La gamba destra è ipoestesica nel lato più esterno della coscia e sul dietro del polpaccio. La seconda osservazione riguarda il fatto che la emianestesia presenta chiaramente nel nostro paziente le caratteristiche dell'instabilità. Così, in una prova della sensibilità elettrica, ottenni, al contrario di ciò che pensavo, la sensibilità in un tratto di pelle del gomito sinistro; e diverse prove mostrarono che l'estensione delle zone sofferenti del tronco e l'intensità dei disturbi della vista erano soggetti a variazioni. E su questa instabilità dei disturbi sensoriali che fondo la mia speranza di poter riportare in breve tempo il paziente ad una sensibilità normale.