Il significato funzionale dei sintomi psicopatologici (1)

1.

La psichiatria ha avuto la sventura di nascere sotto l'egida della medicina positivistica, dalla quale ha mutuato l'impianto nosografico, incentrato sulla necessità di classificare le sindromi e le malattie, e l'intento eziopatogenetico, volto a scoprire e illustrare le cause e i meccanismi biologici che generano le malattie.

La medicina positivistica è una scienza riduzionistica che considera l’organismo umano come una macchina fatta di diversi pezzi — gli organi — ciascuno dei quali può ammalare per conto proprio. Per quanto questo orientamento abbia prodotto risultati rilevanti nella conoscenza della fisiologia e della patologia degli organi, esso ha due limiti epistemologici che, con la progressiva specializzazione e tecnicizzazione della pratica medica, stanno diventando sempre più evidenti. La medicina degli organi, infatti, trascura sia che l’insieme, vale a dire l’organismo nella sua totalità, è qualcosa di più della somma delle parti che lo compongono, sia che, nell’uomo, la fisiologia e la patologia del corpo s’intrecciano indissolubilmente con l’esperienza soggettiva. Questi limiti epistemologici sono destinati inesorabilmente a dare luogo ad un cambiamento del paradigma medico che integri il riduzionismo e l’olismo, che valuti cioè il funzionamento e il disfunzionamento degli organi in rapporto al loro appartenere ad un sistema complesso — l’organismo — e che tenga conto della dimensione psicosomatica.

La necessità di questo cambiamento, difficoltosa com’è proprio di ogni rivoluzione paradigmatica, è avvertita da parte dei medici più colti e epistemologicamente attrezzati. Paradossalmente, tale necessità è ignorata dalla neopsichiatria, che rimane attestata su di un modello rozzamente organicistico: quello per cui — cito uno slogan ricorrente e abusato — la malattia mentale è null’altro che l’espressione della patologia di un organo come gli altri, il cervello.

I motivi per cui il modello organicistico e riduzionista, applicato alla psicopatologia, fa acqua da tutte le parti, l’ho rilevato e analizzato più volte nel corso degli anni.

In sintesi, il nodo è che i sintomi psicopatologici hanno un significato semiotico del tutto diverso rispetto a quelli medici. Per quanto riguarda le malattie propriamente mediche, il sintomo è null'altro che un segnale emesso da un organo in conseguenza di una qualche alterazione strutturale o funzionale. Tale segnale assume un significato semiotico - diventa cioè un segno - solo nel momento in cui il soggetto che lo sperimenta lo decodifica pensando di essere ammalato e rivolgendosi ad un medico al quale lo comunica. Questi, utilizzando il codice nosografico, lo decodifica ulteriormente, giungendo a denotarlo come sintomo di una malattia nota.

I sintomi psicopatologici, viceversa, nella loro matrice primaria, non sono segnali, ma segni, vale a dire messaggi significativi che si originano a livello inconscio allorché si definisce una situazione di instabilità strutturale dovuta all’attività di conflitti psicodinamici. Questo concetto, sostanzialmente semplice, al di là della necessità di essere dimostrato, sembra urtare immediatamente contro un dato: l’apparente irrazionalità dei sintomi.

Assumiamo come esempio uno dei più frequenti e "banali" tra i sintomi: l’attacco di panico. Che cosa mai ci può essere di significativo in una costellazione sintomatologica che si realizza repentinamente, spesso da un momento all’altro, e comporta la palpitazione, la fame d’aria, il tremore, il sudore, la vertigine, l’annebbiamento della vista, ecc., che evocano immediatamente la paura di morire, d’impazzire o di perdere il controllo sul comportamento. Come si può dare un significato comunicativo a sintomi del genere?

Per rispondere basta tenere conto che un messaggio ha un significato per chi lo emette ma esso deve essere decodificato, vale a dire interpretato, da chi lo riceve. Ora, in ambito psicopatologico, se l’inconscio è l’emittente, l’io cosciente è il ricevente. All’interno della sintomatologia di un attacco di panico occorre, dunque, distinguere una componente originaria, prodotta dall’attività inconscia, e una componente interpretativa prodotta dall’io cosciente. La distinzione può avvalersi di un criterio abbastanza semplice. I sintomi psicosomatici rappresentano senz’altro l’espressione della prima, mentre quelli psichici (la paura di morire, d’impazzire o di perdere il controllo) della seconda. La prova di questo è che, per quanto sia violento l’attacco di panico, nessuno mai muore, impazzisce o perde il controllo in seguito ad esso. Ciò rende evidente che queste paure rappresentano un’interpretazione errata che l’io cosciente dà dei sintomi psicosomatici.

Se si assumono questi ultimi come espressione immediata dell’attività inconscia, d’acchito il loro significato può apparire ugualmente misterioso. Che cosa intende comunicare l’inconscio scatenando una tempesta neurovegetativa?

Per accedere al significato funzionale dei sintomi occorre considerare che essi vanno valutati non tanto in sé e per sé, bensì a partire dalle conseguenze che determinano. Anche questa formula può apparire oscura. Mettendo tra parentesi l’interpretazione che il soggetto ne dà, i sintomi psicosomatici determinano univocamente una reazione di terrore. L’individuo sbaglia nel ritenere di star lì lì per morire o impazzire, come sbaglierebbe colui che a bordo di un’imbarcazione bene attrezzata desse per scontato di naufragare non appena s’imbatte in una tempesta. Rimane il fatto che una tempesta, avvenga in mare o nel corpo, non è mai un’esperienza piacevole.

Sarebbe però ingenuo ridurre gli effetti del panico al terrore. Tali effetti, infatti, comportano regolarmente non solo la paura che il panico possa ripetersi, ma — ed è ancora più importante — una ristrutturazione significativa dello spazio fisico e dei rapporti sociali. Il primo aspetto è caratterizzato dal fatto che il soggetto identifica nell’ambiente domestico il luogo nel quale la possibilità del panico si riduce al minimo e significa, e quindi vive, lo spazio al di fuori della casa secondo un vettore tale per cui più esso è distante dalla casa più l’ansia può aumentare.

Per quanto riguarda i rapporti sociali, il panico determina spesso una ristrutturazione che identifica in uno o più membri della famiglia (talora, più raramente, in persone amiche) punti di riferimento il mantenersi dei rapporti con i quali è indispensabile a tenere l’ansia sotto controllo, e negli estranei figure temibili perché il sopravvenire del panico in loro presenza potrebbe smascherare il disagio psichico che il soggetto vive.

L’effetto ultimo dell’attacco di panico è insomma la perdita della libertà e dell’autonomia personale, e la regressione in una dipendenza "coercitiva" da figure familiari. Tale dipendenza è comprovata dal fatto che spesso, anche se non sempre, in presenza di esse il soggetto riesce ad affrontare il mondo extradomestico che, altrimenti, è tabù.

In che senso la perdita della libertà personale e la regressione nella dipendenza si possono ritenere espressione di messaggi inconsci o, meglio, indizi significativi di un conflitto psicodinamico? E, se questo è vero, qual è il conflitto in questione?

Per rispondere a queste domande, occorre partire dal presupposto che qualunque fenomeno mentale ha un significato e una funzionalità ben precisa. Ma ancora più importante è tenere conto del fatto che l’esperienza mentale umana, quali che siano i livelli di consapevolezza del soggetto, si realizza in profondità sul registro del rapporto tra io e Altro, o, meglio, del rapporto tra diritti individuali e doveri sociali. Ora, riesce immediatamente evidente che l’attacco di panico mortifica più o meno seriamente la libertà e l’autonomia personale e, in conseguenza della regressione nella dipendenza, obbliga il soggetto a chiedere aiuto a qualcuno, vale a dire a riabilitare il significato della relazione sociale — sia pure essa ristretta ad una sola persona — il cui mantenimento diventa essenziale ai fini della sopravvivenza individuale.

Da ciò si può ricavare logicamente che il conflitto in questione segnala uno squilibrio intervenuto a livello inconscio (talora rappresentato a livello cosciente) tra libertà personale e relazione sociale, in conseguenza del quale il bisogno di autonomia e d’indipendenza si è posto in antitesi radicale rispetto ai doveri sociali, tal che la sua affermazione è giunta, a livello inconscio, ad essere vissuta come realizzabile solo al prezzo della negazione di questi o addirittura di ogni vincolo sociale.

2.

L’esperienza analitica conferma puntualmente la validità di quest’interpretazione puramente formale. Nella storia interiore dei soggetti affetti da panico riesce sempre possibile ricostruire una conflittualità relazionale, giunta ad un punto critico al di là del quale l’unica soluzione possibile, a livello inconscio, si è configurata nei termini di uno scioglimento dei legami. L’unica differenza è che, talora, la fantasia di scioglimento ha investito una relazione privata (quella per esempio del figlio con uno o entrambi i genitori, quella di un coniuge rispetto all’altro, quella di un membro rispetto ad un parente, ecc.), talaltra, essa ha investito una relazione pubblica (di un dipendente rispetto al capo o ai colleghi, di un soggetto rispetto al mondo intero, ecc.).

Posto che l’attacco di panico riconosce la sua matrice dinamica in un conflitto sociale, privato o pubblico, giunto ad un livello critico tale per cui l’unica soluzione, a livello inconscio, si pone in termini di scissione del legame, non si può dire che tutti i problemi interpretativi siano risolti. C’è da chiedersi infatti: primo, perché una situazione di conflittualità relazionale determina uno squilibrio emozionale così grave; secondo, perché l’inconscio non si limita a segnalare il conflitto, ma ne promuove una soluzione univoca in termini di regressione nella dipendenza relazionale.

Per quanto riguarda il primo aspetto, dall’analisi si ricava che le persone affette da attacchi di panico hanno due diverse carriere relazionali alle spalle. In misura assolutamente maggioritaria, si tratta di persone le quali hanno un orientamento più o meno spiccatamente altruistico: persone, dunque, sensibili ai bisogni dell’altro o degli altri, che hanno un forte senso del dovere, e tendono a coltivare il valore dell’armonia. Ciò le espone al rischio di mortificare i bisogni di libertà personale, di trascurare i propri diritti, di subordinarsi quasi automaticamente alle aspettative altrui, di farsi "sfruttare". Quest’orientamento di vita, sostanzialmente squilibrato dalla parte dei doveri sociali, è vissuto talora senza alcuna consapevolezza delle frustrazioni cui il soggetto si sottopone. E’ per l’appunto l’accumulo di frustrazioni che, ad un certo punto, determina a livello inconscio una protesta che assume una configurazione radicale, tale da promuovere la fantasia del passaggio da un modo di essere altruistico, scrupoloso, sacrificale ad un modo di essere egoistico, menefreghista o addirittura cinico. L’attacco di panico, in questi casi, mira a scongiurare questo passaggio.

In altri casi, più rari e prevalentemente adolescenziali, la carriera di vita appare attestata da sempre sul registro dell’opposizione, della ribellione, dell’egoismo di una certa insensibilità. Se questa carriera, indotta dalle circostanze d’interazione con l’ambiente, si svolge su di uno sfondo di personalità caratterizzato da una viva sensibilità sociale, che può essere per anni mortificata, è inevitabile che si realizzi un accumulo di sensi di colpa drammatici. Il precipitare nel panico è un modo per ristabilire una relazione sociale tale che il soggetto riconosca la sua indispensabilità, a lungo negata o ritenuta insignificante.

In entrambi i casi, riesce chiaro che la matrice ultima degli attacchi di panico sono i sensi di colpa legati, nel primo caso, alla fantasia di un cambiamento radicale di modo di porsi e di essere in rapporto agli altri, e, nel secondo, ad un modo di essere preesistente che ha mortificato gravemente la sensibilità personale.

Il secondo aspetto è più complesso. Per spiegarlo, infatti, occorre ammettere che a livello inconscio si dia una logica tale per cui il rapporto tra l’io e l’Altro, vale a dire tra i diritti individuali e i doveri sociali, deve mantenersi entro in uno spettro di equilibrio tale per cui tra gli uni e gli altri non si dia incompatibilità. Qualunque esperienza di vita nella cui storia interiore si definisce un’incompatibilità, è esposta al rischio di un "riequilibrio" automatico, vale a dire di un compenso. Che negli attacchi di panico tale equilibrio imbocchi univocamente la via di una regressione nella dipendenza, di una riabilitazione del rapporto sociale, attentato dalle fantasie di scioglimento o in precedenza negato, significa che, a livello inconscio, vige in assoluto il primato del sociale sull’individuale,

La funzionalità dell’attacco di panico, da questo punto di vista, riesce chiara. Esso obbliga il soggetto a riconoscere l’indispensabilità del legame sociale e a regredire fino al punto di sentire il legame necessario ai fini della sua sopravvivenza. Si tratta di un automatismo mentale che non ha sempre lo stesso significato.

Talora, infatti, è vero che la rabbia che il soggetto prova nei confronti degli altri dipende essenzialmente dal suo modo di porsi in rapporto ad essi, vale a dire da un eccesso di accondiscendenza, di disponibilità, di altruismo sacrificale, ecc. Giungere, sia pure inconsciamente, ad odiare l’altro o gli altri come oppressori, sfruttatori, ingrati, ecc., è un errore interpretativo. Per dissolvere la rabbia, basta infatti che il soggetto modifichi i suoi moduli d’interazione con gli altri tenendo conto dei suoi bisogni e dei suoi diritti per scoprire che l’oppressione da cui intendeva liberarsi dipende da una definizione interna eccessivamente rigida dei doveri sociali, e non dalla tendenza degli altri a profittare egoisticamente della sua disponibilità.

In altri casi, invece, la rabbia è assolutamente legittima. E’ questo per esempio il caso di soggetti introversi che vengono presi in giro e perseguitata dai coetanei, di figli che hanno genitori affettivamente incompetenti, di mogli il cui partner le usa senza provare amore nei loro confronti, di lavoratori dipendenti sfruttati e mobbizzati, ecc. In questi casi, la necessità di un’elaborazione della rabbia che consenta al soggetto in qualche modo di prendere atto di albergarla, senza criminalizzarla, e di canalizzarla per cambiare, nei limiti del possibile, la situazione in cui si trova, è asssoluta.

Il primato del sociale interiorizzato, che precipita il soggetto in una dipendenza regressiva da persone da cui egli deve allontanarsi, funziona in questo caso con una cecità che sarebbe incomprensibile se non ci si riconducesse al principio per cui, a livello inconscio, i doveri sociali sono rappresentati culturalmente sotto forma di ruoli astratti che comportano doveri che non coincidono con la realtà dell’esperienza relazionale.

3.

La teoria funzionale dei sintomi psicopatologici non va intesa, come talora accadeva nell’ottica dell’antipsichiatria degli anni ’70 o, mutatis mutandis, come accade nell’ottica del pensiero junghiano, come una sorta di reificazione del potere terapeutico dell’inconscio. Le crisi psicologiche non sono tentativi di guarigione. Esse esprimono univocamente problemi riconducibili alla relazione tra l’io e l’Altro i quali assumono, a livello inconscio, una configurazione critica che destabilizza il sistema della personalità. I messaggi che lancia l’inconscio servono, per un verso, a comunicare alla coscienza l’esistenza di questo problema, e, per un altro, a risolverli in virtù di una logica univocamente incentrata sul primato del sociale rispetto all’individuale. I messaggi vanno accolti e decodificati con strumenti che pongano il soggetto in grado di capire di quali problemi si tratta e di come essi si sono originati. Tale decodifica vale anche a sostituire le interpretazioni spontanee che il soggetto dà di quei messaggi, le quali fanno affiorare univocamente la paura di morire, d’impazzire e di perdere il controllo.

Riguardo alle soluzioni automatiche attivate dall’inconscio, il problema è diverso. Talora, esse possono essere recepite come giuste e riformulate in maniera tale che il soggetto ristrutturi il suo rapporto con gli altri senza scindere i legami. In altri casi, quelle soluzioni vanno sormontate in nome del fatto che esse fanno riferimento a doveri di ruolo astratti che non coincidono con la reale esperienza del soggetto.

Alla rozza assunzione del sintomo come espressione di un difetto strutturale o biochimico del cervello, che, essendo una spiegazione semplice della malattia, fa presa sull'opinione pubblica, la teoria struttural-dialettica non può opporre una spiegazione altrettanto semplice. In quanto espressione di un conflitto psicodinamico, il sintomo, per essere spiegato, richiede la definizione del conflitto stesso, che però concerne la sfera inconscia della soggettività e ricapitola la sua storia interiore. Questa difficoltà è solo apparentemente alleviata dal fatto che la teoria struttural-dialettica permette di identificare in ogni conflitto psicodinamico un aspetto strutturale costante, per cui le polarità del conflitto riguardano, per un verso, i doveri sociali rappresentati a livello superegoico e, per un altro, i diritti individuali rappresentati dall'Io antitetico.

Universalmente valida, questa formula non può essere applicata meccanicisticamente per due motivi. Il primo è che ogni conflitto ha uno spettro espressivo molto ampio in conseguenza dei modi molteplici in cui sono rappresentati, all'interno della soggettività, i doveri sociali e i diritti individuali. Il secondo è legato al fatto che i "messaggi" attraverso i quali l'inconscio comunica lo stato conflittuale e la sua dinamica sono interpretati dalla coscienza in nome degli strumenti di cui essa dispone.

In Abracadabra ho scritto che, se l'attività inconscia fosse trasparente alla coscienza, non esisterebbe alcuna malattia. L’io si troverebbe, infatti, faccia a faccia solo con problemi da risolvere, tutti incentrati sul conflitto tra appartenenza sociale e individuazione. Applicata sul piano terapeutico, la teoria funzionale dei sintomi mira per l’appunto a promuovere questo confronto.

Novembre 2004

Parte 2